第一章软组织损伤总论第一节软组织损伤的概念新医正骨疗法内容包括中西医结合治疗软组织损伤、骨折、脱位三部分。它是在唯物辩证法的思想指导下，运用现代科学知识和方法，整理研究中医正骨的经验，通过大量的临床实践初步总结出的新疗法，并在实践、认识、再实践、再认识的过程中不断加以提髙和完善。它既不是传统的中医推拿按摩疗法，又不同于西医的治疗方法，而是源于中西医，又区别于中西医的一种中西医结合的新疗法。软组织损伤部分是在批判了洋奴哲学、爬行主义，克服了轻视、歧视祖国医药学的错误思想基础上研究了劳动人民的常见病、多发病（颈肩臂痛、腰腿痛等〉，提高了对疾病的认识，革新了技术，具有诊断定位准确，治疗手法轻巧，疗效满意，病人痛苦小，不需特殊设备，治疗费用低廉等特点。一、发病机理的新观点：软组织因受到跌、扑、闪、扭、冲撞、碾压而引起的闭合性损伤，常在局部软组织发生解剖位置的微细变化，它是一系列临床表现的病理基础。这种解剖位置的微细变化引起局部急性无菌性炎症反应或慢性组织变性，增生与粘连等组织形态学变化，从而导致功能障碍。这类软组织损伤，常发生在全身各关节及其附近的肌肉、肌腱、韧带、骨膜、筋膜、神经、血管等，而尤以颈肩腰膂部多见。在上述组织中某一部分的解剖学位置异常的同时，常常牵涉和波及到邻近组织与器官的一系列继发的组织形态学变化及功能障碍。因此，应着重指出的是，尽早地发现和纠正软组织损伤部位的解剖学位置的变化，恢复病变部位的原解剖形态，同时治疗无菌性炎症，使病损部位尽快恢复，疾病即可治愈。：例如，腰椎间盘突出症是患椎解剖位置的微细变化破坏了脊柱的正常（或代偿）内外平衡关系，椎间盘髓核突出压迫了神经根，即产生腰腿痛。医生检查时，在患处可触及到患椎棘突的偏歪及棘间隙、椎间韧带的病理改变，并且可有压痛，放射痛和腰部功能障碍；耱核突出压迫神经根可造成患肢功能障碍及相应部位的皮肤知觉减退、腱反射改变、肌张力减退、肌肉蒌缩等神经性体征。肌肉损伤时常发生在肌腹和腱腹交界处或骨胳附着处，多可触到局限性肌纤维隆起、弥漫性钝厚或呈条索状变硬、挛缩、弹性变差等变化，同时可伴有压痛或酸胀感。在临床上，以梨状肌及肩背部肌肉受损最多见。肌腱损伤多发生在腱腹相交处或发生在附着于骨骼处（起止端）。暴力损伤往往可以附带撕下一部分骨质（称撕脱性骨折），伤后局部有明显的疼痛及触压痛，伴有肿胀、灼热，严重撕裂可出现局部畸形（凹陷或膨隆〉，产生较重的功能障碍。关节和韧带损伤，任何关节（可动或微动关节）突然发生超出生理范围的活动时，就可能使关节错缝（或半脱位、脱位）及其周围的关节囊韧带发生损伤。韧带损伤也分为扭伤〈韧带组织学的完整性尚存）和撕裂（韧带的完整性全部或一部分受到破坏》。韧带扭伤时，局部可表现疼痛、触压痛，严重者可有肿胀。在未撕裂时所附着之关节似很坚固，仅表现部分功能障碍，俗称"其病在筋，屈不能伸",韧带撕裂时，多发于韧带中段或可能发生于起止端，造成撕脱骨折或局部骨膜下出血，表现明显的疼痛，肿胀及触压痛并可触及条索样剥离或弥漫性钝厚，所附之关节失去正常稳固性，可被拉开或松动，被动运动可有异常活动（超出生理范围〉，并影响生理功能。神经或血管的损伤，在闭合性软组织损伤中，常因不协调的运动牵拉或直接外力，使表浅神经在行径中轻度移位或挫伤；使表浅静脉破裂出血，造成严重疼痛和局部肿胀、灼热及皮下瘀血。二、诊断旳新内容：由于在软组织损伤的临床研究中，通过反复实践，不断总结，在发病机理上提出了新的观点，将这些认识再转过来指导临床实践，就提出了新的诊断、治疗方法。除重点了解病史外，医生凭借临床知识和一双手在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位置及形态的变化为主要的诊断方法。如脊柱损伤时的棘突偏歪、高隆或凹陷以及相邻棘突间隙的变化等；因受伤部位及相邻组织水肿、瘀血、僵硬、挛缩、增生、疤痕等变化故多能在软组织中触到相应的痕迹、核、块等。把病史、局部体征以及辅助检查结合起来，不但要看到致病因素、机体先天缺陷、临床症状、体征的一面，还要看到机体对抗疾病，修复适应代偿的另一面，进行综合分析，作出较明确的诊断。'这种方法不仅把人体看成对立统一的整体，而且在诊断上抓住了致病的主要矛盾，从而提髙了对软组织损伤诊断的准确性，为治疗提供了有利的依据。三、治疗的新特点：由于对发病机理在认识上的提高，使诊断准确性也有了相应的提高，抓住了病损部位微细解剖位置变化情况，按照"骨错缝"、"筋出槽"的原理，医生可根据各种疾病病理变化的特点和较确切的解剖定位，通过轻巧的手法，使病变组织诙复正常（或原来）的解剖位置和形态，协调了患处内外平衡关系，也可以缓解肌肉痉挛、调节神经反射、促进血液及淋巴循环、增进组织新陈代谢，因而能消肿止痛，使损伤组织迅速修复，使生理功能尽快恢复。在病人不受（或少受）痛苦的情况下，短时间内收到良好效果。由于新医正骨疗法，在诊断与治疗上一般均可由医生的一双手来完成，不需特殊设备，手法轻巧、简便，收效迅速、满意，治疗费用小，便于在城乡推广。因此，这―新疗法深受广大工农兵的欢迎。近几年来，我们从开展和推广这种新疗法过程中体会到，随着对某些软组织损伤疾总图1-1八人体骨胳的前面观及侧面观

病认识不断加深，适应症范围不断扩大，疗效不断提髙。我们预想，在矫形外科领域内，运用这种新观点，会不断加深对更多疾病的认识，创造出更多中西医结合的新诊治方法，为更多的病入解除疾病的痛苦。（总图1-1人、8、0小鱼际肌总图1-18正常人体的表面结构总图1-10正常人体的表面结构1:1节常用的诊治手法新医正骨疗法对软组织损伤的检查治疗手法不同于其它的按摩疗法，它比较简单、确切，但要达到手摸心会，熟练运用，疗效显著还必须通过实践逐步掌握0―、双拇指触诊法〈"八"字触诊法）：双手四指微屈、拇指轻度背伸外展、成"八"字式，用双拇指指腹挠侧在患处与纤雒〔肌肉、韧带等八脊柱纵轴方向垂直按序依次左右分拨，捡査有无纤维剥离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差，以及棘突位置、棘间隙大小的变化等。（图1-2〉1-2双拇指触诊法二、单拇指触诊法：用一芋拇指指腹挠侧在患处与纤维^肌肉、韧带等〉、脊柱纵轴方向垂直按序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤，解剖位置异常。（图卜3)1-3单拇指触诊法三、脊柱的触诊检查法：脊柱的触诊检查主要是确定棘突有无偏歪，以及偏歪棘突的位置和方向。一般需触獏、比较下述四条线综合判定。①中心轴线：为通过脊柱中心的想象的一条直线。@棘突侧线：通过各棘突侧缘的连线。@棘突顶线：即每个棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线（在中心轴线的矢状面内〉。@棘突尖线：上一棘突下角尖与下一棘突上角尖的连线。正常人，两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行〉。一般情况下，当棘突偏歪吋，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。个别时候，棘突形态有先天变异者，可酌以顶线为主与中心轴线相比较。双拇指触诊脊柱法：双拇指划八字连续轨迹，触知棘突顶线、尖线为一条直线，触摸棘上韧带和棘间韧带的情况，在可疑患处触及棘突侧线。纵横比较四条线判定偏歪棘突及其它病变。触诊时手指不离开皮肤。单拇指触诊脊桂法：单拇指划八字连续轨迹，触知棘突顶线、尖线为一条直线，触摸棘上韧带和棘伺韧带的情况，在可疑患处触及棘突側线。同时，另一手可变换脊柱的曲线，主动使其过伸、过屈、左后旋、右后旋、比较四条线判定偏歪棘突。三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法：中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，速沿脊柱滑下，觉察生理曲线《存在、消失、反张、成角、后凸、内凹、畸型等）及觫上韧带情况和棘突偏歪等。四、分筋手法：用双拇指或单拇指在患处与纤维方向垂直左右弹拨，起到分离粘连、疏通经络、促进局部血液循环的作用，慢性损伤以用该法为主。（图1-0五、理筋手法：用双拇指或单拇指将移位的软组织〈韧带、肌腱、肌纤维、神经等）扶正，再顺纤维方向按压、复平，使组织恢复正常〈或原）解剖位置适应生理功能，急性损伤以用该法为主。（图！-六、镇定手法2在分筋理筋手法使肌肉恢复正常〖或原）解剖位置后再用单拇指（或辅以其他指〉在患处静压10?20秒钟，可使肌肉解痉，镇痛。（图1-6〉1-6鎮定手法七、脊柱旋转复位法：用一手拇指顶住偏歪的棘突向徤侧推，另一手使脊柱向棘突偏歪側顺时针或逆时针，、、旋转，两手协同动作将偏歪的棘突拨正，使相邻椎体恢复正常〈或原）解剖位置，达到脊柱的正常（或代偿）内外平衡关系。（图1-7^、；6、0脊桂旎转复位法要领：①脊柱失稳状态：@两个杠汗、一个支点：前屈侧弯旋转脊柱时患椎棘突顶贴复位拇指时角度恰好0③复位拇指放置位置可根据脊柱前屈、侧弯、旋转角度而酌定，可放于棘突上、棘突旁、关节突关节上〈主要于颈椎)0@复位拇指拨正方向：外方、外上方0@复位时病人主动前屈、侧弯，向内后方旋转时为医者抉持颈部之上肢的主动力1-7八脊柱旋转复位法1-76脊柱旋转复位法1-70瘦小病人脊柱坐姿旋转复位法@脊柱旋转复位姿势准备好以后复位拇指瞬间用力，余时间均为扶持(不用力)。要求复位手法稳准轻巧，复位时施两个手的合力。⑦脊柱旋转复位向一侧旋转角度过大时，停止手法转向另侧可以推顶同一棘突的上角或下角；两个椎体变位者可顶推另一椎体；单椎体变位者可以试顶上〖或下）位椎体，但不用力，让变位椎体自行归位。⑧当患椎后仰旋转时，屈曲旋转拨正偏歪棘突复位；当患椎前倾旋转时，过伸旋转拨正偏歪棘突复位；腰（颈）曲前凸加深时，屈曲旋转拨正偏歪棘突；腰（颈）曲反张时，伸直旋转拨正偏歪棘突。第三节手法治疗软组织损伤的适应症新医正骨疗法治疗软组织损伤的适应症范围较广。各种关节、肌肉、筋膜、韧带、肌腱、神经等软组织扭挫伤，以及环枢椎半脱位、颈椎综合症、腰椎间盘突出症、脊椎后关节紊乱症、椎弓裂、脊柱滑脱症等一般都可用手法治疗。同时，可配合适当的休息、药物封闭、理疗以及必要的功能锻炼等。但在下列情况下要慎用手法治疗：1.年老体弱，妇女妊娠期、月经期，以及有严重心、肾、肝、肺疾病者.2，各种传染病的急性期。3，原发或继发恶性肿瘤。伴有严重骨病、骨结核等并发症者。―10―在进行治疗前，应根据病史，临床症状、体征，做好诊断和鉴别诊断，严格掌握适应症。在进行手法治疗时应根据个体情况，病情，采取适宜手法，切忌暴力和千篇一律的；治疗。治疗后病人应按医嘱进行适宜的休息和必要的功能锻炼。手法治疗复发原因：1.客观因素：病理改变明显间盘、关节突关节变性，关节面硬化，关节襄变性或松弛者易复发。^突出的髓核之钙化、骨化或与神经根粘连者效果较差。颈椎增生、退变明显，椎间孔狭窄，矢状经变小，颈曲反张，椎间搭桥者效果差。2，主观因素：①错误的诊断，偏歪棘突向左误成偏右；强直性脊柱炎；黄韧带变性，棘突畸形等'误诊为适应症。@另一面为诊治不完善。如差一点未拨正；前倾或后仰未纠正；两个,体变位纠正了其一；韧带未复平，局部不稳；只纠正内平衡外平衡支架急性炎症或痉挛未处理，内外平衡仍不协调；根性炎症未处理，肌张力不协调容易使整复后椎体位移。只施手法，没有手法后必要和辅助措施。@循序渐进，不断提高手法的技巧。^3，不断改进手法整复及其治疗方法，以适应客观情况，提高疗效，；—"一第二章损伤性脊柱疾病第一节损伤性脊柱疾病概述一、脊柱疾病的一般规律：1.椎间盘解剖组织学结构特点与发病的关系：椎间盘即椎间纤维软骨盘，形状在横断面上与其所连接的椎体形状一致，是由髄核、纤维环和软骨板三部分组成的一个弹性软垫。椎间盘的厚薄，视其所在脊柱部位不词而异，运动较多的地方椎间盘较厚，运动较少的地方椎间盘较薄。在组织学上三部分均由软骨细胞和间质组成（间质包括弹性胶元纤维、酸性粘多醣、碳水化合物、蛋白质复合体、但各部分含量不同而呈现不同的形态。这种解剖组织学结构适应椎间盘功能的需要。(！)退变与发病的关系-椎间盘隨着人体年龄的变化亦发生相应的生理病理变化。按年龄可分为三期：1?20岁生长发育期；20?30岁成熟期；30岁以后退变期。对立统一规律是宇宙的根本规律，椎间盘的三个部分〈髓核、纤维环和软骨板)也是对立而又统一的，它们既互相联系融成一体，又互相对立互相影响。一般在30岁以后各部开始发生退行性变，即脱水和纤维性变，逐渐降低或失去固有的弹性、韧性。在这过程中，如果各部退变的程度相近即协调变性，则不致破坏椎间盘解剖组织学结构的稳定，不产生临床症状。如果椎间盘各部退变程度不同即不协调变性，则可导致不同的病理状态。如软骨板的损害较重，就会在坎骨板的损害处，纤维环因失去牢固的附着点而变弱，若髄核退变较轻，其仍有较大的膨胀力，则髓核可向椎体方向挤压突出X线片上表现为许莫氏结节。也有因发育上的缺欠，十余岁的青少年椎间盘的软骨板就可以发生局部破损，髄核由破损处突向椎体的上下骨髄内，妨碍了椎体的发育，通过软骨板似半透膜作用进行的液体交换减少，促进了纤维环与髓核纤维变性，以致形成"青年期脊椎骨骺炎"(又称青年性圆背）和慢性腰背痛。纤维环是在椎体上下软骨板的周围围绕的一圈坚强的纤维组织。由一系列同心层排列的板层构成，形成不完全的环，每个板层之纤维在两个椎体间斜行，并以一定角度越过铬近板.层之纤维排列成格子状，因剧烈的活动和积累性劳损，变性可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦致有纤维变粗和透明变性。最后可致纤维破裂，并在纤维层间，发生一12―向心性的裂隙，纤维环发生这种病理变化后，若髓核膨胀力尚好时，则可随裂隙的位置向椎体周围突出。根据尸体解剖所见，髓核可向椎体前方、两侧及后侧突出，但由于椎体前面和两侧的组织间隙大，轻度的突出不致造成临床症状，但长久地对椎体缘韧带的牵拉，造成出血、机化、骨化可致椎体缘唇样增生。椎体后侧为椎管及上下椎弓根对合形成的椎间孔，其容积很狹小，所容纳的脊髓及神经根的移动性又有限，所以髓核一旦向后方或后外方突出压迫这些组织时，绝大多数都要引起临床症状。髓核是一种富有弹性、韧性半液体的胶状物质，可随外界之压力而改变其位置及形状，具有可塑性，髓核内所含^水份随年龄增长而逐渐下降，胶元纤维网变粗，密度增大，弹性减弱，椎间隙变窄，纤维环及软骨板承受的压力增大推挤前后纵韧带，长久后发生椎体唇样增生，增大了相邻椎体接触面积，减少了单位面积上的压力（即压强）适应变性后的人体机能活动。(^)外伤与发病的关系：纤维环及椎间韧带连结的解剖结构特点（已前述）决定了椎间盘抗直拉力大于抗旋转力。对此有的学者进行了"椎间盘抗拉力尸体实验"，他们把新鲜尸体的腰段脊柱取下，用直压使椎间盘破裂的力，相当于施直压加旋转力使椎间盘破裂力的几倍。此实验证实了脊柱椎间盘抗直压能力强，抗旋转力弱。一个不大的旋转力即可使纤维环的某些短纤维撕裂。所以，旋转力在椎间盘突出症的发病上起很重要的作用，临床上常见外伤或不在意的旋转力即可诱发椎间盘突出症。单个（或多个〉脊椎的轻度位移，造成脊柱内外平衡的破坏或失调，是损伤性脊柱疾病的重要病理改变。〔1〉脊柱的静力学：脊柱的力平衡：脊柱的内在平衡即椎间关节的平衡。椎间盘髄核的张力和小关节(颈椎包括关节突关节和钩锥关节；腰椎仅有关节突关节）的压力与椎间韧带的张力，在脊柱处于任何体位时，都是互相平衡的，保持椎间关节稳定。脊柱的外在平衡即脊柱前、后、侧方的肌群是控制脊柱活动的主动力量，和内在平衡因素一起使脊柱在各个体位维持协调和稳定。如果由于各种原因，使肌肉发生外伤、劳损、痉挛、蒌缩、无力等使脊柱内在平衡失去外在平衡的保护，便不能主动地胜任脊柱负重或协调活动的能力，损伤和乂或退变使内在平衡破坏，也必然影响外在平衡的稳定。脊柱协调的内、外平衡是胜任人体各种功能活动的重要条件。两个椎体之间的连结为椎间盘和关节突关节，呈现三足鼎立的三角支架（关节突关节包括关节软骨面、关节滑膜、关节囊韧带和肌肉联合的微动关节〉。椎间盘以负重功能为主，关节突关节以稳定脊柱的功能为主，这样使得脊柱既有缓冲震荡、负重、运动、支持的功能，又很稳定，不致引起脊柱滑脱。―13―&)脊柱的动力学：脊柱的椎间盘负重和关节突关节稳定脊柱的功能，在脊柱运动时可以互换，可以使双侧或单侧关节突关节暂时性负重，胜任脊柱后伸、侧屈、旋转三个方向的功能活动，这就是脊柱的三点持重。关节突关节」瞬间持重胜任脊柱功能活动。如长期持重即转为病理状态（如黄韧带肥厚变性，使脊柱固定在过度前凸位，关节突关节负重，患者走路时脊柱缓冲震荡能力明显减弱，头顶髏痛，关节僵硬，睡眠时腰、背痛，起床困难，X线片可见关节突关节软骨面破坏，关节间隙变窄，关节突增生变锐或翎毛样改变等〉；如失去关节突关节的保护，脊柱将失去稳定（如病理性关节突跳跃、关节突骨祈、医源性关节突切除、峡部裂等）。&)脊椎的移位：构成人体脊柱的脊椎、椎间盘、椎间锢带等组织由于积累性劳损和^或退变（尤以椎间盘多见）可使脊柱的稳定性变差。若受到适;I：的外力损伤，或突然的扭转力，便可引起单个（或多个〉椎体的轻度移位。其移位的形式可发生在额状轴上的前倾、后仰；发生在矢状轴上的左、右侧屈；发生在纵轴上的旋转移位。其中以前倾或后仰伴有旋转移位较为多见。另外，在上述组织结构未发生明显退变的年青人，也可因脊柱遭受较强大的暴力或不在意的外力损伤而发生单个脊椎的移位。结果，使脊柱内外平衡受到破坏，出现临床症状。正常情况下脊柱在前后位观，棘突顶线的连线应为一直线。因椎体、关节突和棘突是一个整体，在脊柱损伤后单〈或多）个椎体移位，必然导致患椎棘突偏歪、关节突关节错缝、偏歪棘突上下棘间隙一宽一窄（单个椎体前倾旋转时棘间隙变为上窄下宽；后仰旋转时棘间隙变为上宽下窄）、棘上（或棘间）韧带损伤，一旦髄核突出压迫神经根(或脊鲔）时在相应部位可有放射性压痛（或脊髓受压体征〉。(^)单〖或多）个椎体移位的理论探讨1单〈或多）个椎体能否移位，也就是双拇指触诊检查能否发现单〈或多）个椎体棘突偏歪？这是我们用新观点研究损伤性脊柱疾患时，所要首先和必须解决的问題之一，下面从以下几个方面加以探讨：―、解割、生理基铀：1.椎间盘，后关节是构成脊柱运动的基础，脊柱前、后、側方肌肉及其神经支配是脊柱运动的主动力量。脊柱内外平衡的协调一致是完成正常脊柱机能活动的先决条件。2，脊柱结构复杂，运动灵活。可按三轴向活动。额状轴为屈伸；矢状轴为侧弯纵轴为旋转；相加则为环转。3，旋转单个椎体的肌肉：@旋椎肌：自横突至棘突间之短肌。左右共22对；下自骶骨，上达第二颈椎，此肌又可分长、短二种，长旋椎肌在腰部起自腰椎之乳突，越一椎骨，抵止于更上位棘突之根部或椎弓背面。短旋椎肌在胸部及颈部，于上下位椎骨之间。于胸推起于橫突之根部，颈部起于下关节突各斜行向内上方，亦抵止于上位棘,突之根部或椎弓根之背面，这些小肌在下部多，垂直位，上部近横位。作用：配合多裂肌、半棘肌及其后长短肌旋转脊椎。@横突间肌@棘突间肌00二、病理生理特点:1.椎间关节和软组织退变椎间盘退行性变，间隙变窄，椎体上、、下缘骨质变硬后关节增生退变椎间韧带损伤0；假性滑脱^脊柱耐受直拉能力强，耐受旋转力能力差，易在旋转外力情况下使其损伤03^脊柱内外平衡协调一致完成脊柱正常功能活动。三、致病因棄：损伤和7或退变。退变是易损伤的内在因素，而损伤又往往促使和加速了退变。对于退变和7或损伤在正常人体都有适应，代偿，修复的范围，超出生理允许范围时就会造成病态0损伤和7或退变，促使内（外）平衡失稳，而造成内外平衡紊乱，借以椎体移位代偿新的椎间平衡01.着力点损伤，扭转外力、杠杆力损伤。例如前弯腰提取重物，以腰4为轴，旋转外力作用在腰4力点上，易使^^或！^^椎间软组织损伤02，急剧的体位变化，影响体位姿态的内外平衡因素来不及迅速协调适应03，组成身体某部位的外平衡支架在松弛的情况下，突受外力，内平衡缺乏外平衡的保护，内平衡易于损伤。如弯腰搬取重物，思想没准备时突然接受外力，易损伤0睡眠或肌肉局部受凉造成腰背肌肉、痉挛、不协调收缩，使内平衡失稳04，内平衡损伤造成外平衡失稳，形成脊柱侧弯。四、荬验研究1.解剖学研究-椎体关节突关节面方向6关节突关节面的橫切面的连线构成一孤线。颈椎，胸椎关节面的线连成孤线，园心朝向推体的前方；腰椎、腰骶关节、环枢椎关节突关节面的连线成孤线，园心均朝向棘突恻0一15每两个椎体的椎间有5毫米的扭距。尸体实验：连同骨盆的下腰尸体标本，用淡氢氧化钠溶液煮沸后，去除皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、神经等钦组织，保留椎间盘和椎间关节的原解剖位置和形态，发现大部分标本前后位观棘突顶线的连线是一条直线。个别尸体出现如下情况：0单个腰椎错位，显示该椎体棘突偏歪；与该椎体有关的四个关节突关节裂隙不对祢（裂隙宽窄明显不同乙.@单个椎体错位，显示出该椎体棘突偏歪，上位脊柱代偿性侧弯。放射科研究：椎间盘突出X线诊断概念：患椎间隙由后窄前宽变为后宽前窄；患椎间隙变窄；患椎间隙上下椎体缘变直；脊柱侧弯，弯凸恰为患椎。均旁证单个椎体位移。颈部功能照片：过伸位，低头位，中立位（侧位X线片）颈曲变化显示一个椎体的异常活动。X线片观察单个椎体：前倾、后仰、旋转、生理曲线变化〈消失、变直、成角、反张、中断）矢状径限局性狭窄，均旁证单〈或多）个椎体位移。下腰正位片示一个椎体棘突偏歪，与该椎体有关的四个关节突关节裂隙不对称(裂隙宽窄明显不同〉。五、临床验证：1-颈椎病患者骑自行车时，手臂产生定位性神经性体征，转头、低头、仰头时产生定位性神经性体征。颈曲功能活动时变化（个例〉：   脊髄型颈椎病1 椎动豚型颈淮病低 头 位 全身变硬 血流量增加41^仰 头 位 好转 血涞量减少40^中 立 位 居中 正常3，手法检査棘突偏歪，临床出现不同的症状体征，拨正偏歪棘突后，症状体征当即消失X线片恢复生理弯曲碘油通过椎管无碍。脊柱内外平衡的理论是基础，X线片的改变是代偿（或失偿）的客观旁证；单（多）个推体位移是主要矛盾，对拇指触摸棘突偏歪是主要体征和采取手法治疗的主要依据；施手法拨正单（多）个椎体位移等治疗后症状体征消失，X线生理曲线恢复正常（或代偿性生理弯曲〉是理论联系实际的客观标准。二、对推间盘突出症病理改变的新认识与诊断的新方法；当脊柱内外平衡破坏或失调以后，引起单匸或多）个椎体移位，改变了两个椎体间―16―的相互位置，造成关节突关节错缝同时椎间盘和椎间韧带受到牵张，当达一定程度纤维环破裂足以引起髓核突出压迫神经根时，就会产生腰腿痛等椎间盘突出的一系列症状、体征，这时病理改变应该包括纤维环破裂、髓核突出、关节突关节错缝、椎间韧带损伤。用单（双）拇指触诊法在皮肤上触摸腰部时可发现"四大体征"（患椎棘突位置辉歪；患椎上下棘间隙一宽一窄；患椎棘突旁压痛或伴向下肢放射痛；患处棘上韧带或伴棘间韧带有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显）。这样主观感觉腰腿疼痛，客观检查腰部有"四大体征"就可以诊断为腰椎间盘突出症。这一诊断方法与旧法相比，不仅反映了髄核突出压迫神经根而且更确切地反映出脊柱内外平衡失调的情况。新诊断方法的产生是在唯物辩证思想的指导下，把人体看成对立统一的整体，又着眼于病变部位的特殊体征及其因果关系，批判了脱离腰腿痛的临床实践，只从理论上研究、探讨脊柱内外平衡关系的资产阶级医疗观点；也克服了认为脊柱内外平衡失调后造成功能性腰痛的错误概念。新观点认为，脊柱内外平衡失调后造成器质性腰痛，在腰部可触到棘突、棘间隙或椎间软组织的变化情况。新诊断方法与旧法相比有如下优点：1.加深了对发病机理的认识，简化了诊断方法，对预防发病提供了线索：我们以脊柱内外平衡的理论为基础，指出了单〈或多）个椎体移位，在脊柱疾病病理改变与发病机理方面的重要性，使对损伤性脊柱疾病的认识更深刻化。椎间盘和关节突关节以及椎间韧带是构成脊柱内在平衡的重要因素，并互相制约，互相关联。当椎间盘突出后必定引起关节突关节的错缝，椎间韧带的损伤；反之，关节突关节的错缝，可使椎间盘、椎间韧带受到牵扯及损伤。但这种椎间盘的损伤在量上并非一定引起椎间盘儲椟突出，在临床上只表现出关节突关节〈又称后关节)紊乱的症状。然而，经过长时间的积累性劳损或适宜外力即可继发椎间盘突出（已在临床所证实〉。所以，实际上及时诊治后关节紊乱症，可预防或延缓椎间盘突出症的发生。旧法在研究椎间盘突出症时，只注意了突出的髓核压迫神经根，未注意髄核突出后所引起的关节突关节的错缝和椎间韧带的损伤，所以存在着很大的片面性，就此而产生的治疗方法必然是不全面的，无论非手术或手术治疗都存在许多不足。便于鉴别诊断，提高了临床诊断准确性：新法诊断椎间盘突出症的理论基础，是脊柱内外平衡失调，患椎的轻度移位。这在鉴别椎管内的疾病〈未破坏脊柱动力学，不伴有椎体位移）如马尾神经肿瘤、椎静脉丛充血、神经根炎、椎管狭窄等方面较旧法优越，简单，准确。三、对腰推间盘突出症治疗方法的认识：1.牵引方法：―17―牵引力作用于脊柱上是以直拉为主的力，要想达到使突出髓核还纳或预想的结果，不甚容易。多数学者认为症状缓解是由于机体在制动的情况下有利于神经根炎症吸收；少数学者认为在牵引下椎间隙可轻度变宽，负压下髓核还纳。牵引方法很多：(丄）长时间，小重量持续牵引。②短时间，大重量公斤以上）间断牵引。②）骨盆牵引；胸腹联合牵引。(^)螺旋牵引床，电机械牵引。从近年来牵引方法不断改进的思路是以增加牵引重量及时间，达到提髙疗效的目的。(^)全麻下四歩推拿法（包括抖臀，斜搬等动作〉。(^)拉压复位法；桥式复位法。(？)牵引下腰椎患处偏心锤在两侧腰肌间断推顶法。上述⑥⑥^)牵引法改进的思路是在牵引下增加脊椎旋转力来达到提高疗效的目的。2，中医治疗方法：中医推拿按摩治疗腰腿痛，是祖国医药学宝贵遗产的一部分，有良好的治疗效果，颇受欢迎。但由于历史条件、社会因素的限制，对疾病认识有时欠深刻。所采用的方法不同程度地存在着大力、成套、盲目的一面。(！)一般大推拿方法：各地、各家所采用方法略有不同，但均包括斜搬，过伸单腿等动作。②脚踩腰部法：病人俯卧位，医者双脚轮换持重，不对称，踏板式地踩踏腰部。牵引下双肩举杠，脚踩患者腰部法。作用于患处的力约几百斤。牵引下用橡皮锤或瓶子叩击患处法。⑥中医手法按摩法。3，西医手术疗法：1934年^1x1"等首先报告了手术治疗"腰椎间盘突出症"，引起国际上普遍重视。许多学者对腰骶部解剖生理作了进一步的研究。临床诊断技术也作了很多改进。手术操作方面，则从腰骶部各类手术的广泛开展，发展到自腹后壁进入的前路髓核切除术。普遍认为，由于腰椎间盘变性与突出压迫神经根，是绝大多数腰痛或并发"坐骨神经痛"的主要发病原因。手术方法按椎板切除术法显露椎管，然后将椎间盘摘除。在术中可切除部分或单个椎体棘突、椎板、韧带或关节突。以神经牵开器轻轻牵开硬膜，显露神经根、椎体和椎间盘，在直视下或以手指检査椎间盘情况。确定诊断后，先以骨凿去除突出椎间盘，再以刮匙彻底刮除余下组织。取出病变后，用探针在神经根前探查椎管，捡查上下位椎间盘有无突出。一般术前未能肯定突出部位者均先探查第四、五腰椎间的椎间盘，然后探―18―査第五腰椎和第一骶椎间。手术完毕，按层缝合切口，一般勿需植骨。手术治疗腰椎间盘突出症解除了神经根的压迫，症状体征减轻或消失。但是，患椎因脊柱内外平衡失调所造成的关节突关节错缝未予纠正；切除了正常的组织结构，更加破坏了脊柱的稳定性；术后常会症状复发。所以，多年来手术治疗腰椎间盘突出症不尽理想，对临床疗效提出几点看法：(！)术后痊愈：术后解除了神经根的压迫，局部伤口愈合后，脊柱产生代偿适应性平衡，适合于该病人的生活、工作。(^)术后若干时间后复发：术后局部失稳状态未完全代偿，虽解除了神经根的压迫，但在适宜外力作用下易使脊柱内外平衡失调再次出现症状。(^)术后腰腿部仍始终存在症状：术后脊柱内外平衡失调未得纠正，仍存在着关节突关节错缝，加之部分组织被切除增加了脊柱的不稳因素，或造成神经根粘连。手术后患者出现②、③)两种情况时可应用脊椎旋转复位手法，将关节突关节错位纠正，恢复脊柱内外平衡的协调与稳定，且改变神经根与周围组织的关系或松解粘连，而使症状消失。综述对腰椎间盘突出症的中、西医常用治疗方法，从近年来治疗方法的不断改进过程来看，是由对腰椎单纯的直拉牵引向牵引下加强旋转力的方面发展，不断地提高了疗效。但是对脊柱疾病的发病机理尚未完全阐清，因而在治疗方法的改进和进一步提高疗效方面，受到一定限制，病人仍受较大痛苦。提高治疗腰椎间盘突出症的疗效必须做到：不断加深对腰椎间盘突出症发病机理的认识；从脊柱疾病的发病及椎间盘组织学结构特点出发，决定在治疗时脊柱需在牵引下着重应用旋转力，克服传统推拿按摩的不足，必须在施手法时使旋转力点确切，医生不费力，病人痛苦小。四、脊柱旋转复位法的创立：1.在唯物辩证思想指导下，克服了孤立地、片面地从椎间盘髄核突出压迫神经根而看待该病的观点。从脊柱内外平衡的理论出发，看待腰椎间盘突出症的发生、病理及临床表现，并且从腰痛病人棘突滴歪的临床实践，看到了脊柱内外平衡失调和棘突偏歪的内在联系，提高了对发病机理的认识，提出了新的诊断方法。^研究了目前治疗腰椎间盘突出症的方法，看到西医一律牵引存在形而上学和机械唯物论的一面，和手术治疗破坏脊柱稳定性的一面，也发现某些中医传统推拿按摩疔法不同程度地存在着大力、成套、盲目的一面，又吸取了各种治疗方法成功和积极的一面，结合对腰椎间盘突出症发病机理的新认识，创造了脊柱旋转复位法。3，脊柱旋转复位法步骤与治疗机理分析：―19―(！)使脊柱前屈、侧弯，拉大棘间隙，改变椎间隙的形状，起牵引和髄核还纳的作用0(^)脊柱沿纵轴旋转，在牵引下联合应用了旋转力。(^)在脊柱沿纵轴旋转的瞬间拨正偏歪棘突，应用了一个同支点的又一杠杆力，增加了复位的旋转力，使其以损伤机理相反的力进行复位，恢复脊柱内外平衡0上述三个连续动作与椎间盘解剖、组织结构特点的联系：改变椎间隙的形状，产生弹性回缩力；脊柱环转在椎间盘的周边加力，使椎间盘内产生向心力，使突出髄核有可能拉回原位；以患椎棘突偏歪侧后关节为支点，拨动偏歪棘突，使该椎体承受一个与损伤机理相反的旋转力而产生位移，使关节突关节对位，同时椎间盘内也产生一种弹性回缩力使髄核还纳，纤维环闭拢，去除椎间韧带的牵张，为尽快恢复脊柱内外平衡的稳定与协调一致创造了条件0总之，该方法可以使突出髓核还纳，纤维环闭拢，关节突关节对位，恢复脊柱内外平衡，使椎间韧带尽快修复，创造一个尽快恢复健康的条件。因而，临床应用时常可出现立竿见影的满意疗效，但也有部分病人仅百改变突出的髓核和受压神经根的关系或松神经根粘连而使症状缓。五、脊柱旋转复位法杠扦力分析:1.大杠杆力分析：力学公式：力X力臂：重力X重臂重力-力力臂力：复位时拉压颈部之手的拉力0力臂：病人颈椎至患椎（一般是腰4或腰》偏歪侧关节突关节的距离,；患椎偏歪侧关节突关节至对侧椎体侧缘。在复位时重力将根据不同身体高度〈一般情况力臂相当于重臂的15倍左右）及复位时压拉颈部之手的拉力大小不同而按杠杆比例增加。小杠扦力分析：复位拇指在脊柱按纵轴旋转瞬间拨动偏歪棘突的力，通过以患椎棘突偏歪侧关节突关节为支点而传递给椎体03，应用脊柱旋转复位法复位的瞬间，将重心落在患椎单侧关节突关节上使脊柱在暂时性失稳的情况下拨动偏歪竦突，易使其复位（正常情况下椎间盘负重，关节突关节起稳定脊柱的作用〉。例如用一个手指要拨转一个平放在地上的三条腿的凳子比较困难，若使凳子的一条腿着地，其余二条腿悬空使凳子处于失稳状态，再用一个手指去拨动它，―20―就容易多了。^应用杠杆力复位的要领：、(！)施脊柱旋转复位时，二个杠杆，一个支点I支点落在患椎单侧关节突关节上。②脊柱沿纵轴旋转曲度到复位拇指下时，再顶椎偏歪棘突，使得复位力为大杠汗和小杠杆力的合力。(^)拇指拨动棘突时，应顶推偏歪棘突的深处，并向外上方（对峡部裂病人向对侧水平方向〉，再使扶持颈部之手与患椎单侧关节突关节及椎体的側缘〈偏歪棘突的对侧椎体侧缘〉成一直线时力量最大。六、脊柱旋转复位法临床应用及验证：1.临床应用：目前，运用脊柱内外平衡的观点去研究环枢椎半脱位、颈椎综合症、胸椎小关节紊乱症、腰椎后关节紊乱症、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂等病，提出了新的诊断方法。应用脊柱旋转复位法治疗这些疾病收到较好疗效。2，临床验证：(！)环枢椎半脱位：大多数病人经手法整复后，X线照片齿状突位置恢复正常，头颈歪斜纠正，头颅左右旋转功能恢复，临床症状消失。(^)颈椎综合症：颈椎外伤、退变，使单个（或多个〉椎体产生移位，引起颈椎内外平衡失调或破坏，出现代偿（或失偿）性颈曲（生理弯曲存在、变直、反张、成角、中断），颈部活动受限，同时伴有颈神经根、脊髓、推动脉或交感神经受压或受刺激的症状、体征。手法触诊时发现患椎棘突偏歪、高隆、内陷、后凸、成角活动等情况，在颈椎正、俩、斜位X线片上多能显示。经手法整复，使位移的颈椎回到原解剖位置，恢复原颈椎间的内外平衡关系，颈部生理弯曲可恢复正常（或恢复病前代偿状态），头颈活动角度变大或恢复正常，其他症状体征减轻或消失。病史短，急性颈曲改变，手法整复后，可迅速恢复正常；病史长，慢性颈椎病病人，颈曲恢复情况根据骨赘大小、椎间隙宽窄、椎间孔、椎间韧带情况、颈曲代偿程度而定，可恢复正常曲度，亦可恢复到代偿性颈曲，使临床症状减轻或消失。(^)腰椎间盘突出症：①脊髓碘油造影证实为中心型腰椎间盘突出症，临床腰腿痛伴大小便失禁者，手法整复后，临床症状体征消失，恢复原工种体力劳动，经六年随访，无复发。@自觉腰腿串痛，腰部双拇指触诊有"四个体征"，X线片显示患椎在侧位片上前倾或后仰移位，正位片上患椎棘突偏歪，偏歪棘突上下棘间隙一宽一窄。手法整复后临床症状体征消失，复査X线片显示偏歪棘突已拨正，偏歪棘突上下棘间隙已等宽。③脊柱侧弯臀部可随意左右摆动，与此同时，偏歪棘突也跟随变化，局部脊拄失稳，造成髓核突出，压迫神经根，腰伴腿痛。手法整复后临床症状消失，腰部脊柱恢复正常。④伴腰脊柱侧弯者，术后侧弯消失，恢复正常生理弯曲。⑤腰椎间盘突出症者，多数经脊柱旋转复位手法纠正腰部"四个体征"后，可当即显效。弯腰，抬腿恢复（或接近）正常，主要症状体征减轻或消失。〈4〕腰椎后关节紊乱症：腰椎后关节紊乱症损伤脊柱的内在平衡，可认为是腰椎间盘突出症的前驱病变，在，适宜外力下易发展为腰椎间盘突出症。如即时纠正腰椎后关节紊乱，恢复腰椎间内外平衡，可以预防或延缓腰椎间盘突出症的发生。临床拨正偏歪棘突后患者症状体征均可减，轻或消失。(^)峡部裂或伴有脊椎滑脱者，临床上出现根性和椎管狹窄的症状体征，检查可发现腰曲局部的特殊体征。经手法整复后，患椎还原代偿性解剖位置，恢复原脊柱代偿平衡，病人症状、体征减轻或消失。3^偏歪棘突能不能拨动：单个（或多个）脊椎产生移位，表现为棘突偏歪等一系列现象，从理论上探讨脊柱旋转复位法能否将偏歪棘突拨正。〔1〉详见脊柱旋转复位法杠杆力分析篇。12；脊柱的解剖组织结构决定它承受旋转外力的能力小于直拉外力。&)脊柱三点持重，在暂时失稳的情况下施手法，易使其复位。(^)人体有趋向正常的倾向，错缝后的椎体受间盘、韧带张力的牵拉，易使其复位。第二节颈椎综合症颈椎综合症也叫颈椎病，是指由于损伤和乂或颈椎及其软组织退变引起脊柱内外平衡，失调，压迫或刺激颈部血管、交感神经、神经根和脊髓等而引起颈、肩、上肢、头、胸部疼痛及其它症状，甚致合并肢体功能失常等综合症状。，颈椎综合症是一种常见病，好发年龄为40?60岁，尤以40?50岁多见。年轻者颈部可因直接或间接外伤，而致颈椎半脱位或错缝等，出现颈椎病的临床表现。颔椎综合症的发病机理尚未阐明，治疗方法繁多，效果不一。由于对疾病的不同认识，得出不同治疗方法。例如：颈椎综合症病人的颈椎X线片常表现为生理弯曲消失，变直或反张、椎体骨赞增生、椎间隙、椎间孔变小、项韧带钙化等改变。多数学者认为瞧属退行性疾病，其症状是由增生骨刺、退变的椎间盘等组织刺激或压迫了神经根、脊髄―22―V等引起的。因而，认为这是老年性退行性疾病。还有人认为颈椎病的临床症状，完全是由于椎体骨刺压迫所引起，若骨刺不去除，疾病症状就不能消除，因而，就试图采用口服或外敷中草药以去除增生骨剌或手术切除骨赘等方法，这样，只看到了增生骨刺压迫神经根、脊髓等的一个方面，而没有看到增生骨刺有稳定脊柱代偿损伤后椎间平衡的一个方面；只看到增生骨刺这一表面现象，而没有探索产生骨刺的根源，因而常常采用只治其表不治其本的形而上学的错误治疗方法。某人对照了92例有颈椎病症状及无症状病人的X线片，无症状组中50岁以上者有25^显示有不同程度的椎间盘退行性改变；70岁以上者多至75^。有症状组中X线显示异常改变的较多。这些研究说明了X线的异常改变随年齡的增长，逐渐增多，但不一定造成临床症状；而有症状组中X线显示异常改变较多，因而可以理解为前者退变是处于代偿阶段，而后者是前者的延续处于失偿状态，则产生临床症状。所以，从某种意义上来讲退变后的骨质增生是为了稳定脊柱的代偿结构，可使病人在一段时间内不表现出症状或理解为疾病的潜伏期。一旦这种代偿性骨质增生刺激或压迫神经根或脊髄，或仍不足以维持代偿性颈椎平衝时便产生症状。也有人认为颈椎病主要是由于颈椎间盘纤维环破裂，并有髄核或软骨向侧方突出压迫神经根造成的；还有人认为软组织的粘连、变性是引起颈椎病的主要病理改变;.国外近年来有人提出颈椎椎管矢状径原始大小，对发生颈椎脊髓病有决定意义。这些研究都不断加深了对该病发病机理的认识。我们近年来从临床实践中发现以下几种情况：①退变与临床的关系：X线片显示退变严重而无症状；有些患者早期症状很严重，但X线片不一定有改变；X线片所显示的骨赘大小并不与神经性疼痛程度成正比；退变椎体棘突后方多伴有项韧带钙化。②起病方式：退变严重而无症状，一次颈部挥鞭性损伤后突然发病；以反复"落枕"形式起病，日久后渐发生颈伴肩臂痛。③目前临床治疗颈椎病的情况：非手术治疗方面，中医按摩，推拿治疗的疗效优于西医牵引；手术方法治疗颈椎病，如颈椎前路植骨融合术，术后观察植骨融合成功的间隙椎体骨赘可逐渐自行减少、吸收；植骨融合术后愈合欠佳的椎体骨赘可增大；少数在融合部以上（或以下〉的椎体骨赘增长较快等。这些现象用既往提出的发病机理难以解释，说明过去对该病的认识还不够全面，也欠深刻。我们在唯物辩证法的思想指导下，从脊柱内外平衡的观点出发去分析、研究这些临床现象,经过反复临床实践，初步总结出颈椎综合症新的发病机理探讨和新的诊治方法，并且取得了较好的疗效。23――、应用解剖：正常人有七个颈椎，六个椎间盘。一个典型的颈椎有椎体和椎弓两部分。椎体的橫径较长，前后径较短。颈椎的形体较小，横突内有椎动脉经过的橫突孔。椎体与椎弓共同围成椎孔。所有椎孔相连成为椎管，容纳脊髄。椎弓的前部，较细小，其上方和下方都有切迹，相邻两椎骨的切迹共同围成椎间孔。在枕骨与第一颈椎之间和第一与第二颈椎之间无椎间盘和椎间孔，故所发出的第一、二颈神经根，由于不通过椎间孔的保护易受直接外伤。但神经根受刺激或受压极为少见。颈椎的棘突短而分叉。第七颈椎近似胸椎，棘突较长，在低头时是最隆起的一个，头颈活动时跟隨活动。第一、二颈椎适应头部运动的特点。在其结构上也有特殊之处。第一颈椎无椎体，也无棘突，全形呈环状，又名叫环椎。（图2-1〉其上面有一对关节凹，与枕骨构成枕环关节，头颅可在此关节上做后伸前屈和左右侧屈的运动。第二颈椎在椎体上有一向上的突起叫齿状突，它伸入环推内，与环椎前弓后的关节面相接，齿状突为环横韧带所固定，环椎连同头部可围绕齿状突做左右旋转运动，所以第二颈椎又叫枢椎。（图2-0枢椎与环椎下关节面相接的上关节面，较大而向前倾斜，由椎体向外扩展至橫突上面。枢椎的下面，与一般脊椎相似。其椎体与第三颈椎椎体以椎间盘相连。其下关节突与第三颈椎的上关节突相接。枢椎的棘突较大，比较容易触摸。-除环、枢椎以外，其它五个颈椎于各个上下颈椎之间，均以五个关节相互连接，其中两个关节突间关节，两个钩椎关节和一个椎间盘。颈椎的关节突较大，形成关节柱，上关节突的关节面朝向后上方，与朝向前下方的下关节突关节面相接，其排列方式，适于颈部的功能活动。颈椎关节突关节面近乎水平位，活动度较大，因此头颈部突然受过度屈曲或扭转暴力作用时，容易引起单纯脱位（半脱位或错缝）出现神经根、脊髓压迫症状。另外，当颈椎间盘发生萎缩性退变，椎间隙变窄，关节突关节囊松弛，椎体甚易滑脱（半脱位〉，从而椎间孔变窄而产生神经根刺激症状。下一个颈椎椎体两側缘向上突起的钩突，与上一个颈椎椎体下缘的两侧缺陷部，构成了两个关节，称为钩椎关节或神经弓椎体关节。钩椎关节从两侧把椎间盘与椎间孔相互隔绝，阻挡了破裂的纤维环直接突入椎间孔。椎体他处向上突起的骨唇和上个椎体之间的距离，仅等于椎间盘厚度的X。此种结构，增加了颈椎的稳定性。但椎间隙的变窄势必造成钩椎关节的损害，同时，侧方的钩突，必与上个脊椎缘相接触，因而椎体边缘唇形变是不可避免的后果。较严重的病例，可在椎间孔处压迫神经根，并可压迫椎动脉，或使其扭曲，也可在前面累及交感神经丛。颈椎的椎间孔为斜位的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于橫径。经过推间孔内的神经―2-1―I前弓横突孔上关节面，椎动豚^前结节齿突关节面：后弓后结节环椎上面观齿突前关节面上关节突横突椎体下关节突柜椎正面观第二到第七颈椎的右恻面观3.4.5颈椎正面观图2-1颈椎―25一根仅占椎间孔的一半。故椎间盘萎缩的病例，如无椎体错缝（或半脱位〉，仅椎间孔纵径变小，神经根可不受任何压迫。如颈椎发生错缝，椎间孔横径变小或椎间孔内骨赘增生成哑铃形、韧带肥厚、关节囊肿胀、神经根鞘袖肿胀，皆可产生神经根压迫症状。颈椎的活动，前屈以下颈段为主，后伸以中颈段为主，左右侧屈为全颈椎的功能活动。人体生活工作中，主要以颈部伸屈、旋转活动为主，其次为侧屈活动，所以颈椎中、下段活动量较大，积累性损伤或退变也常见，故发生错缝及半脱位等病理改变的机会亦多，从临床统计上看易发部位。4-7，伸直型损伤者多在0—5，偶见，屈曲型损伤者多在偶见。6-7。正常颈椎的活动度。（图2-2〉屈仲側屈旋转图2-2颈部的活动度脑部的动脉血液供应非常丰富，主要来自颈内动脉和椎基底动脉两个系统，占左心―室搏出血液总量的16^以上。血液供应情况的变化对脑的生理功能有非常重要的意义,为进一步认识颈椎病与脑脊髓的关系，需详细了解脑动脉血管的解剖行径及特点。颈内动脉是颈总动脉的分枝。在喉部甲状软骨上缘自颈总动脉分出，沿咽壁外侧向上，经颈动脉孔进入颅腔。椎基底动脉是主要供应后颅凹脑组织血液的一组动脉。椎动脉有左右二枝，起自锁骨下动脉，沿颈总动脉的后上方上升，进入第六颈椎横突孔向上，通过相应的橫突孔由环椎横突孔上方穿出，并在其侧块部拐弯向后方，于枕骨大孔的外缘进入颅腔到桥脑延髓交界处相互联合成基底动脉。椎动脉在进入颅腔合并为基底动脉前，可以从解剖上将椎动脉分为四段，自起始部到第六颈椎横突孔为第一段，第六至第二颈椎橫突孔之间的骨管内为第二段，枢椎与环枢之间为第三段，自环椎至形成基底动脉为第四段，其中第二、三段在颈椎病的发病中有一定意义。椎动脉在颅内段的主要分枝是向内各发出一枝脊髄前动脉，向外各发出-』支小脑后下动脉。基底动脉在脑干底侧中央向前行走并分出许多分枝，如桥枝、小脑前下动脉、内听―26―动脉、小脑与颈内动脉两侧以短小植物性1.颈上神I7，腸系腆—上动脉等，供应脑干及小脑，最后分出二条大脑后动脉供应大脑枕叶，它^!发来的后交通动脉接通。颈内动脉继续向前上，再分出大脑前、后动脉，其前交通动脉相连通，这样在脑底形成一多边形的动脉环称脑底动脉环0抻经中枢部，包括高级中枢部和低级中枢部。丘脑萷区盆内脏紳经盆丛盆內脏神经5节2，颈中砷经节3，颈下神经节4，心上、中、下神经5，腹腔1#经节6，腸系膜上砷经节厂#1"经节8，睫状神经节9，蝶朥神经节10，下頜下紳经节11.耳神经节12，动眼神经节,面神经1"舌咽紳经15.迷走神经2-3植物祌经概观一2『一丘驗下#后椟：结节蟀缩霞纏上上下籌據柜》胸1种经中枢^#6部01交戚韓经中枢》高级中枢部应包括大脑皮质、丘脑下部及紋状体等，其中丘脑下部是与植物性神经机能关系极为密切的部分，一般认为该部前部核群是副交感中枢，后部核群是交感中枢。大脑皮质则处于统一控制植物神经活动的最高部分，在它的主导下，使植物性神经和躯体性神经密切联系互相协调，以保证机体活动的统一0交感神经的低级中枢位于全部胸鲔及81-3节段的外侧柱（图2?3〉也称植物神经胸腰部；副交感神经低级中枢位于中脑、脑桥、延髄及骶髓2-4节段内，也称植物神经脑骶部0交感神经纤维从侧角发出后，先与脊神经前根同行，至前后根接合部附近，离开脊神经，才成白交通支取单独经过，达邻近的交感干神经节；换神经元后，其节后纤维则成灰交通支重新加入脊神经，才到达其所支配的器官（立毛肌、皮肤、腺体、皮肤血管等）交感神经的周围部包括交感干和神经丛0骶部副交感部中枢在脊髄2、3、4骶节的外侧角中，自此发出节前纤维，随相应的骶神经前根离开脊艟，构成盆神经参与腹下丛（交感〉，并随该丛的纤维达盆腔脏器（降结肠、乙状结肠、直肠、膀胱、生殖器等）的壁内神经节；换神经元以节后纤维分布于该器官。骶部副交感神经兴奋时，促使直肠及膀胱空虚。此外盆神经还有血管舒张纤维，亦称勃起神经，兴奋时可引起男子阴茎及女子阴蒂的勃起二、发病原理探讨：损伤和7或退变为发生颈椎综合症的主要原因。无论是因直接或间接的外力，所造成0的急性颈部损伤或慢性损伤,均可使颈椎发生微细的解剖位置变化，引起神经根、脊等受压症状。常见的病理改变如下：1.单个（或多个）颈椎移位：颈椎或颈椎间盘的退变使椎间隙变窄，关节褰和椎间韧带松弛，又因颈部活动范围较大和重力的影响，造成积累性损伤，加重了颈椎的退变和失稳。意外的损伤或平时不在意的挥鞭性损伤，可使单个（或多个）颈椎沿额状轴、矢状轴和纵轴产生轻度位移〔前倾、后仰、左(右〉侧屈、左(右〉旋转、倾侧屈、仰側屈、倾旋、仰旋等〕，出现颈椎错缝或半脱位（因颈椎间盘较厚，关节突关节面方向接近水平位，所以颈椎沿三个轴活动幅度大，也易造成外伤脱位〉，在颈后部皮肤单拇指触诊可触及相应椎体棘突偏歪等一系列体征，临床呈现颈椎综合症的表现0、椎体缘或椎间孔骨赘增生：颈椎由于积累性劳损、外伤、退变造成错缝或半脱位(脱位〉，使椎间孔和椎管矢状径变小，椎间软组织损伤，破坏了颈椎间的内在平衡，也引起了外在平衡（颈椎周围的肌肉）的相应改变。颈椎内外平衡的失调使颈硬、侧弯、主动活动受限、颈肩臂痛等。机体为扩大患椎椎间孔或椎管，使神经根、脊髄、血管等免受或少受压迫而出现代偿性颈椎曲线(原颈椎生理曲线消失、变直、反张、成角、中断〗，稳定损伤后颈椎脊柱。久之，由于椎体间盘韧带间隙出血、机化、骨化，椎体缘受韧带关节囊的牵拉而出现代偿性骨质增生和椎间韧带损伤〈肥厚、变性、钙化、骨化等〉，这些变化又起了维持和稳定损伤后的代偿性颈椎曲线的作用。颈椎骨质增生若对周围组织无明显刺激或压迫现象，可不出现或不加重颈椎病的临床表现，若对周围组织器官产生刺激或压迫作用，则出现不同的颈椎病的临床表现。所以对颈椎退变后的骨质增生应看到协调适应的一面，又要看到失偿后压迫和刺激的一面。我们采取手法纠正颈椎错缝（半脱位或脱位〉，促成恢复原椎间内外平衡。大部分颈椎病病人可减轻或去除症状，而增生的骨赘依然存在，由此可以说明骨赘不是引起颈椎综合症的根本原因。3，颈椎间盘变性：关于颈椎间盘退变引起颈椎错位和骨赘增生已在前面谈到，但因颈椎间盘纤维环破裂髓核突出引起颈椎综合症很少见。其原因是：由于颈椎椎体两侧有钩椎关节的保护，椎体两侧缘〈钩突）及后缘向上凸出，椎体平面下凹呈盘状，阻档了髄核向后外侧突出，又因颈椎间盘髓核偏于前側，纤维环的后壁较厚而坚韧，后纵韧带又较为坚强。这些解剖结构的特点，傢得颈椎间盘的纤维环不易破裂，即使破裂髓核也不易向后外侧突出。I颈椎骨折脱位^由于颈椎骨折后出血、水肿，可波及椎间孔，或骨碎片的移位，直接压迫神经根或脊髓，也可因骨折后骨痂形成，使椎间孔变窄，或者颈椎脱位（半脱位），使椎间孔和椎管矢状径变窄均可产生神经根（或脊髄）压迫症状。5，先天性畸形：先天性畸形多数不是刺激压迫神经根、脊髓等的直接原因。如关节面倾角的变异，因损伤，可以使椎间孔变窄，刺激神经根。先天性两个椎体的融合，其上下关节负荷量增加，导致关节面的劳损，促进退行性变、骨赘增生和小关节错缝等，压迫神经根。颈椎综合症的发病机理及临床探讨简要总结如下表。颈椎病的发病机理及临床，要掌握三个要点。脊柱内外平衡的理论是颈椎病新发病机理的基础。颈椎X线平片显示生理弯曲的改变《消失、变直、成角、反张、中断）及骨质增生，是颈椎内外平衡改变的代偿（或失偿）性改变的重要旁证。2^颈椎损伤和7或退变引起单〈或多）个颈椎发生微细解剖位置的变化（错缝或半脱位）是颈椎病发病的主要矛盾。双拇指触诊检査，患椎棘突偏歪，是该椎体发生微细解剖位置变化的主要体征和施手法诊治的主要依据。3^施手法拨正单（多）个椎体位移等治疗后，症状体征消失，^：线平片显示生理曲线恢复正常（或代偿性颈曲）是理论联系实际的客观标准。^如某人测量了51名成年日本男人的X线照片上的颈椎管的前后〈矢状)直径。共分为3组：20个是正常的颈椎；11个是有脊椎病而无神经症状;20个是有脊椎病与脊髓病―29―隙出血、机化、骨化；椎体缘受韧带关节鹰牵拉代偿性骨质增生者。发现有颈椎病而无神经症状的病人，平均原来颈椎管直径比正常人大，这就提示增宽脊髄周围的间隙，有助于脊髓有回旋余地免受压迫；有颈椎病亦有脊髄病者，原来颈椎管直径比正常人为小，这就提示压迫症状可由有骨刺或椎间盘突出造成。所以，认为临床症状与放射学上所表现之间的不一致，主要是与颈椎椎管原来的大小有关系；测定椎管前后径是发现颈椎病的最好的准则；颈椎原来椎管的大小，对发生颈椎脊髄病是一卜决定0这种看法显然是经不起推敲的0第一，根据人体机能与结构相关的理论，在人类进化过程中，椎管大小与脊髄粗细是相适应的，在正常情况下，不可能存在大椎管小脊髓或者小椎管粗脊髄的现象，这是符合进化论思想的。同一人种，因个体差异，椎管大小亦有适宜改变。有人采用颈椎空气脊链造影的研究，证明正常人脊髓前后径与椎管矢状径比例是固定的，椎管大小也可以不相同0第二，测量方法的误差。文章中根据颈椎脊髄病的尸体解剖材料，决定测量颈椎椎管矢状径的方法，为从上一个椎体的后下缘量到下一个椎板的前缘之间，这种测量方法是对的，但测出的结果并不能反映出椎管原来的矢状径大口能证实损伤后颈椎错位或骨质增生等造成限局性椎管狭窄。所以，这结果正是单〈或多）个颈椎"错缝"的旁颈推综合症的发病机理及临床探讨手法治疗或自动复位正常积累性劳损颈、破坏原颈椎建立间內外颈软椎^^^^^^^^I―外伤无颈椎病临床表现代压(对组织无迫或刺激现象）解剖位置变化、骨^神经根（根型脊髄或脊髄动豚〈髄型)手法治疗失偿期改！―，断）椎体间盘韧带间质增生及软组织返变、剌激或压迫椎动豚（椎动脉型）交戚紳经《交成砷经型)上方的任何两种以上组织—(混合型)一―30―证。只能说明颈椎椎管矢状径的测定，是捡查和判定单〈或多）个颈椎位移后产生限局性狭窄的最好准则。不能得出原来椎管的大小，对发生颈椎脊鏟病是一个决定因素的结论。第三，认识问题方法的切磋。研究颈椎病时缺乏把人体看成是对立统一整体的辩证观点，忽略了脊柱内外平衡的研究，只从病变局部着手，把脊椎脊髄病的发病原因归结为与原来椎管大小有关等先天因素是不妥的。在研究椎管矢状径时，规定的测量方法不能反映出脊椎脊髄病者的原来椎管矢状径大小，就此而得出的结论必然是不全面的。根据以上三点可以看出：人种不同，个体差异，椎管矢状径大小不一，这是客观存在的事实，是人类进化的结果，不是发病的决定因素，而决定因素是在外伤或退变因素作用下，脊柱内外平衡失调，单〈或多）个椎体错缝，造成限局性椎管狭窄或继发的椎间软组织的变化（如椎伺盘突出、变性，黄韧带肥厚等〉。所以，研究颈椎病，必须本着"毎一事物的运动都和它的周8其他事物互樺联系着和互相彩响着"的观点出发，不能只看到先天局部因素，而忽视机体适应代偿机能；不能只看到临床现象和测量的椎管矢状径大小的关系，还应看到发病机理和临床现象的内在联系。这样才有可能得出合乎实际的结论来。三、临床及病理特点：根据病变所在部位，和对神经根、脊髓、血管、交感神经等压迫的轻重而表现出不同的症状。发病部位最常见的为05，其次为。5、6，05、6、7，。4、5、6、7。根据颈椎病门诊1,001例临床资枓，统计了单拇指触诊捡查颈推病人颈椎棘突偏歪的情况如下-03偏歪1例占0.10^04偏歪67例占6.69^05偏歪848例占84.72^06偏歪82例占8.19^0：偏歪3例占0.30^；神经根受压的机会比脊髓为多，脊髄受压者表现下肢症状较上肢症状为明显。本症好发于颈部长期过伸或屈曲性劳损者，亦有因急性损伤立即发病者。绝大多数以"落枕"样症状起始，持久不愈，或出现反复"落枕"，颈部活动时有弹响声，颈部疼痛为持续性或间歇性，刀割样或烧灼样，甚至影响睡眠，疼痛多向不同部位放射，常因咳嗽、喷嚏、大便等动作而加重。1.神经根受压症状：颈髄在椎管内，颈卜2神经根向上，颈3-4神经根横行，颈5、6、7、8神经根向下，下颈段活动多，牵扯机会^：，临床上可因不同部位、'平面和神经根压迫的程度而表现出不同的―31一症状、体征。病人常主观感觉手和手指有麻木触电感，可因颈部屈曲，后伸或向患侧旋转时而加重，尤以夜间卧姿不宁，难得调适枕头高低、软硬；上肢沉重，握力减弱，持物坠落等。但也见到病变部位与症状、体征不一致的现象，多因狭窄间隙破坏了原颈椎间内外平衡关系，出现的代偿平衡使该间隙之上或下一个间隙劳损较大，所以神经根受累间隙可能高一个或低一个，大体情况如下表0病变部位 疼 痛 1^ 木1 反射消失或减退04—5("偏歪） 1颈、屑胛、肩、前胸、 上臂外簡 上臂外侧面 、三角肌区 肱二头肌、肱桷肌6《5偏歪）颈前胛、脣、前胸、上臂外側及前臂橈侧拇指、食指肱二头肌"一，偏歪)颈，屑胛、肩、前胸、上臂外恻、前臂橈侧食指、中指肱三头肌--國-國。一》化7偏歪）|颈、觸、前胸、上臂及前臂尺侧！面小指及环指，偶有中指肱三头肌2，脊髄受压症状：须椎椎体错缝、椎体后方骨赘、颈椎间盘向中线突出、黄韧带肥厚、关节突增生等9可。致椎管前后径变小而使脊髄受刺激和压迫可产生运动、感觉早期常有一侧或双侧下肢步态笨拙，迈步发紧，脚尖不能离地，痉挛性力弱，跌跤甚至不能走路；膝踝反射亢进，髌踝阵挛，巴彬斯基征（^),提睾反射及肛门反射减弱或消失。晚期可出现括约肌松弛及深感觉消失，以至完全瘫痪0脊髓及神经根长期受压后，可在硬脊膜内外及根袖内外发生充血和粘连，对脊髄起着束缚作用。另外，颈髄横行的神经根及齿状韧带对脊髄也起着在解剖上的固定作用0当椎管前后径变小时，刺激或压迫脊髓使齿状韧带或神经根张力变大，对脊髄侧索产生—种病理性牵扯，造成椎体束损害的表现。所以，脊髄型的颈椎病者常误诊为原发性或肌萎缩性侧索硬化症0施手法纠正颈椎解剖位置的轻微变化，使之恢复原颈椎间内外平衡关系，解除对側索的牵扯，症状很快随之减轻至消失。3^椎动脉受累症状：颈性眩晕，主要表现是在颈部扭转或后伸时出现短暂的眩晕、恶心、耳鸣、头痛甚至猝倒等脑干缺血现象。停止颈部扭转，症状即可消失0椎动脉在行径中有四个正常的弯曲，有助于代偿颈椎的运动。在环椎上关节突的外侧和后恻，迂曲度较大，头颅转动时，可受到牵张而狭窄，影响通过其中的血流般认为正常人当头向左转动时，左側的椎动脉血流量减小，右侧椎动脉血流量增加而代偿。若血管有病损〈如血管壁粥样变性、疤痕、纤维化等〉、颈六推体以上恻方增生骨赘32―或颈椎错缝（或半脱位、脱位）时刺激或压迫椎动脉和交感神经丛，使之痉挛或管腔狭窄，血流量减小，出现代偿不足，呈现脑供血不全的征象，尤其在颈部活动时可诱发或症状加重。如单侧或双侧斜方肌、胸锁乳突肌痉挛(表现颈部后仰时颤抖、耸肩或斜颈外观〉、麻痹（颈部无力，不能支撑头颅呈低头态，抬头困难或不能主动抬头〉，单侧面肌阵发性痉挛或麻痹，耳聋、耳鸣，吞咽困难、反呛、咽反射消失，发音嘶哑，说话不清楚，舌肌运动障碍，不能伸舌或伸舌偏向一侧等。此外，尚有角弓反张、伸展上下肢均是伸直硬的外展位呈去大脑强直状态，复视、偏盲等临床表现，需与脑、脊髄实质性疾病相鉴别。经手法整复纠正颈椎错缝恢复颈椎内外平衡关系使血流量增加或恢复正常，上述症状可减轻或消失。临床上患动脉硬化症的患者常出现许多脑缺血症状，正确识别颈动脉与椎动脉供血不足的临床症状和体征，对进一步诊断和治疗提供线索。下表作为临床初步鉴别参考。推基底动脉与颈动脉供血不足的鉴别要点症状与沐征椎基底动豚颈动豚头眩藩眼小-人明视物模糊双侧知觉异常四肢瘫'瘓言语障碍猝倒发作一过性颅祌经麻痹小脑体征枕部十瀕部〈单侧)十十屮士十十十十^交感神经受累症状-颈脊髓只发出运动纤维和感觉纤维，无交感神经细胞，颈神经无白交通枝。由脊髓上胸段发出交感神经节前纤维进入交感干，以后上升至颈上、中、下神经节交换神经原，其节后纤维进入颈脊神经前枝，随着脊神经的分支布于血管、腺体及立毛肌等，另外部分节后神经纤维与脑神经直接及间接相连，其末梢分枝可分布到咽部、心脏和头、颈、臂部动脉，至颈内动脉的纤维又以分枝送到眼后部，扩瞳肌和上睑的平滑肌，围绕椎动脉的神经纤维最后又送到内耳。交通枝的分支又发出脊鲔脑膜返回神经，离开总干之后,又重新进入椎间孔以供给硬脑膜、后纵韧带和颈部小关节突关节襄组织，故反射性刺激交感神经可显示症状。颈椎错缝常致关节嚢韧带或椎动脉的损伤，炎症波及到颈交感神经或颈交感神经节时可引起许多症状，如视力模糊、眼睑无力、眼窝部胀痛、瞳孔放大、纳（！！^朋"氏综合征^霍纳氏征是由于颈部交感神经麻痹所致，特点是眼球下陷，3―33~睑下垂，瞳孔缩小，可有同侧面部充血，无汗〉、平衡失调、耳鸣、听力障碍、顽固性头痛、心悸、心动徐缓、心前区疼痛、手指肿胀、多汗、汗闭、面部潮红、肢体发冷、局部皮温下降、发热、血压升高、腹泻、便秘、闭经、第二性征异常等多种症状。需与冠已、病，植物神经紊乱及神经官能症相鉴别0临床上根据颈椎解剖位置变化、骨质增生及软组织退变，，激或压迫的情况不同，可将颈椎病分为神经根型、脊镟型、椎动脉型、交感神经型和混合型。最常见的是各型之间症状彼此参杂的混合型0从颈椎内外平衡观点出发，以受伤机理及其所引起的颈部损伤性变化与体征为依据将颈椎病分为伸直型与屈曲型两类0伸直型者多厲于颈部过伸损伤后发病。常表现为颈部前屈受限明显，患椎棘突隐陷向内成角并伴有左右偏歪。X线侧位照片可显示生理前凸加大、变直或显示其正常生理曲线中断或向内成角00屈曲型者多发于长期低头工作人员，或因平素喜高枕睡眠者，由于积累性损伤或颈部屈曲位损伤而发病。常表现为后伸受限明显，患椎棘突高隆并伴有左、右偏歪。X线片显示生理前凸变平直、反张，也可有正常生理曲线中断或向后成角5，检查-(！)单拇指触摸颈椎法：一手托扶下颌，不断变换头部位置，改变颈椎曲线，另手拇指较易触及棘突形态及位置0颈椎中立位触及02。颈椎中立稍前倾位触03。颈椎中立稍后^位触&、03、0^07颈椎左（右〉后旋转位触及可疑患椎00颈椎屈曲、中立、过伸位触及可疑患椎，觉察颈椎曲线异常的成角活动(^)病人端坐靠背椅上，医生站在病人背后，一手托扶下颌，另一手用单拇指触诊法按序触摸颈椎棘突，可发现：患椎棘突偏歪（(^-。棘突多分叉，叉沟多为棘突顶线。棘突偏歪时顶线偏离中II、轴线；棘突側缘偏向棘突侧线一边〉|患椎棘突顶一侧高隆(示患椎沿纵轴发生轻微的旋转移位)0偏歪棘突上（或棘间〉韧带钝厚，压痛明显。^多数病人颈部活动受限，尤其向棘突偏歪侧转头或仰头受限明显。！).单拇指压于偏歪棘突处被动前屈和后伸头颈部时，可觉察指下颈椎中心轴线成角活动或一侧僵硬0―34―颈椎综合症治疗是运用脊柱内外平衡观点，把机体看成对立统一整体，不仅看到颈椎退变、损伤、畸形的一面，还要看到机体适应、修复、代偿的一面，综合分析不同个体的具体情况，抓住致病的主要矛盾，参照颈曲改变的旁证，触到患椎棘突，辨清偏歪"，X线侧位片显示病变椎体棘突后方有项韧带钙化影。单拇指可在相应部位触及条索状变硬常伴轻微压痛0(^)臂丛牵拉试验：病人端坐，颈部略前屈，医生一手抉头，一手握患肢腕部，呈相反方向牵拉，患肢有疼痛及放射麻木感者为阳性。（图2-4〉椎间孔压缩试验：病人端坐，医生将左手掌放于病人头顶部，右手叩打左手背部，压缩椎间孔变小，则有病的椎间孔神经根受刺激，出现患肢放射性麻痛者为阳性。(图2-5〉图2-4臂丛牵拉试验图2-5椎间孔压縮试验6^颈椎病的X线检査：颈椎病在手法治疗前一般需要照X线片，对诊断和治疗有重要参考作用。颈椎X线片，重点观察颈椎生理曲线变化情况〈存在、变直、反张、成角、中断〉、钩椎关节、关节突关节及棘突排列、椎间孔、椎间隙及椎体前后缘、椎弓根、椎管矢状径、项韧带等变化情况。并要结合临床综合分析，作出正确的判断。一般情况可拍正、侧、斜位片，必要时再拍颈椎前屈位、后伸位、张口位或断层照片。00―35―的方向，酌用轻巧手法，拨正偏歪棘突（屈曲型者可酌情后伸位施手法，伸直型者可酌情屈曲位施手法），使患椎回到原解剖位置，促进软组织损伤修复，恢复颈椎正常（或代偿性）内外平衡关系，解除神经根、脊髓、血管、交感神经的刺激或压迫，临床症状和体征随即减轻或消失。1.颈椎错缝、半脱位的复位手法：—法：病人端坐位〈以患椎棘突向右偏歪为例）（图2^〉，首先用单拇指触诊法摸清偏歪的颈椎棘突，医生左手拇指的挠侧面顶住偏^歪棘突的右侧，让病人头颈部前屈35、再向左侧偏45。，医生右手掌托扶病人左面颊及颏部。助手站在病人左侧，用左手掌压住病入右颗顶部，按复位的需要向下压头颅。施手法时医生右手掌向上用力使头颈沿矢状轴上旋45、与此同时左手拇指向左侧（或左前外方向）水平方向顶推偏歪棘突，可速听一响声，同时觉指下棘突向左轻移。然后，让病人头颅处中立位顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法完毕。2-6颈椎病治疗手法二法：病人端坐位（图2々人、I》，颈部自然放松，向颈部旋转受限恻，主动旋至最大角度。医生一手拇指顶推高起之棘突，、佘四指扶持颈部；另手掌心对准下额，五指握拿住下颌骨（或医生前臂掌面紧贴下颌体，手掌心抱住后枕部〉。施术时抱头之手向直上牵提和向受限侧旋转头颅，与此同时另手拇指向颈前方轻微顶推棘突高隆处〈若手法熟练，棘突偏歪病人用该法整复时，殚钿可向对侧水平方向顶推棘突〉，多可速听一响声，指下棘突轻度位移，巳觉对缝，嘱病人头颈部处中立位，单拇指触诊已属正常，手法完毕。本法适用于：老年人血管硬化者；棘突偏歪较小者；椎间韧带较松弛者|颈曲明显反张或后凸畸形颈部活动明显受限者。一36―图2-7人颈椎病治疗手法图2-73颈椎病治疗手法术后嘱病人酌情限制颈部活动，屈曲型者将枕放颈部或低枕，伸直型者可睡高枕，勿睡硬枕。必要时可配合热疗和醋离子导入，一般急性损伤1?2天（多者一周）可基本恢复正常。施手法时应轻柔，酌情用力，切忌粗暴，应求稳、准、轻。偶有少数体弱病人，在施手法时刺激了椎动^可产生一过性虚脱症状，应立即停止手法，休息片刻即可恢复，必要时酌情对症处理。在下列情况下要慎用（或禁用）手法治疗-0〉颈椎骨质破坏性疾病，如结核、肿瘤等为禁忌症。(^)椎体间骨赞增生已形成骨桥。(^)椎间孔明显增生性狭窄者。(^)有高位脊髓压迫症状者。颈椎综合症手法整复要领：①颈椎一法（双人法）@恰当掌握复位时颈部前屈、侧转和头颈沿矢状轴上旋的角度。书中介绍了在一般情况手法整复时常规角度，个别病例还应根据颈部长短、病变部位高低、生理曲线变化〈存在、变直、反张、成角、中断〉、患椎上下棘间隙的大小、颈肌的松紧程度等决定采取适宜角度。选择前屈、侧转、旋转角度，从患椎棘突顶贴复位拇指为宜。@轻巧地应用上旋力。―37―I在复位的瞬间医生二手呈协同动作，一手上旋，另手拇指同时水平拨正偏歪棘突，采用了一个支点二个杠扦力。上旋力，经过大扛杆的作用落实到患椎时可成倍增长，加之拇指拨动棘突的力在小杠杆作用下成倍增长，该二力之合力是很大的。所以仅用轻巧的力即可使患椎复位。为此必须在复位时嘱病人颈部沿矢状轴主动上旋到最大角度，医生要调整好助手下压病人颞顶部力的大小及方向（复位时助手只助下压，不可助旋），方可轻巧、准确地应用上旋力。③酌情选用复位拇指放置位置。为保持栂指复位方向（拇指拨正偏歪棘突方向，应与椎体横轴平行〉，可根据病人颈部主动前屈、侧偏、上旋的角度不同，患椎棘突呈现角度亦有不同，复位时拇指可直接顶推棘突（偏歪棘突〉，亦可借颈肌顶推棘突，或顶推棘突偏歪侧关节突关节。颈椎一法(单人法）：术者前胸压在病人的颞部代替助手之手，余均和双人法相同。②）颈椎二法（单人法）：摸准偏歪棘突后，向颈部活动受限侧主动旋转，稍向前倾，然后医者一上肢将头颈沿矢状轴示方向提牵，并继续向受限侧旋转，同时拇指将偏歪颈椎棘突拨正。若已旋转到较大角度，病人疼痛或复位姿势不佳时可以复位拇指力量不松，头颅继续逆向旋转与之同时将偏歪棘突拨正，至较大旋转角度后，再后仰旋转头颈。若患椎只沿额状面旋转棘突顶线不偏歪仅表现叉沟一侧高隆者，复位时顶椎棘突高隆处的拇指可向气管方向顶推。一2，按摩臂丛神经：病人端坐位取锁骨中点直上1厘米锁骨上窝处，用双〈或单）食指点穴按摩一分钟患侧上肢有触电样感。（图2-8〉手法可由轻到重，再由重到轻。3，按摩双"风池"穴：病人端坐，医生一手掌心扶持病人前额部，另手拇、食二指指尖，分别点穴按摩双风池穴,，约一分钟，手法可由轻到重，再由重到轻。（图2-9〉4，按摩发际旁枕小（大）神经，项韧带及棘间韧带施分筋、理筋手法；环椎橫突最宽，其上附之肌肉起止端，常表现为一侧肌纤维肿胀、钝厚、压痛，可施分筋、理筋手法；患椎两恻的关节突关节处，多因软组织变性、增生、肥厚而伴一侧高隆，其上附之肌纤维多示钝厚、压痛阳性可施分筋、理筋手法。药物治疗：可配合内服蠲痛丸和外用洗药对局部椎间软组织与神经根的炎症吸收和减轻症状有明显疗效。附方：蠲痛丸（天津医院处方）麋香二钱五分生草乌五两一钱土别虫三两地龙五两黑豆七钱五分制成糊丸，每次五分，每曰一次，配合手法服用此剂后，大多数神经根受压病人，症状减轻或好转。外用洗药（抄录方）―38―图2-8按摩臂丛祌经图2-9按摩双风池穴伸筋草四钱秦艽三钱全当归三线红花三钱土鳖三钱路路通三钱桑桂枝各三钱川草乌各三钱五加皮四钱骨碎补三钱乳香四钱没药四钱、煮沸20分钟〈全液）过滤后，浸洗患部。每天一次，每次20分钟，七次为一疗程，洗后避风寒。5，对重锤牵引治疗颈椎综合症的认识：牵引治疗頭椎综合症，是西方传入的方法,也是目前治疗该病广泛应用的方法之一。牵引的^式分为坐式牵引和卧式牵引两种，以前者疗效较髙，收效较快，但牵引时头颈宜放于轻度的前屈位，这样牵引力多落在钩椎关节、椎体后缘；直拉无角度的牵引力多落在气管、食管或椎体前缘，只适合于椎体后缘唇形变，压迫了脊髓的病例。坐式牵引：常用枕颌布带牵引法，病人端坐，颈部微前屈。卧式牵引：病人卧位，头部用枕垫起，调整枕的高度与滑车位置，使颈部与水平面保持35?4^前屈，头带须在枕部与下颌部垫好。在椎体后唇骨刺形成压迫脊儲的病入，牵引可采用中立位进行颈部与水平面平行作直线牵引，这样可以伸展前纵韧带，增加颈部后伸范围。重症者可行持续牵引，每日牵引6?8小时；轻症者可间断牵引，每日2?3次，每次1小时。牵引重量可以从8斤开始增重至20?30斤〈根据个体耐受能力、颈肌发育情况、病人体重、病情酌定）。目前，重锤牵引装置不断有所改进，携带方便、使用简单或用机械、电动装置控制重量及牵引时间，但治疗机理仍未改进，提高疗效受到限制。牵引治愈颈椎综合症的机理尚未定论，能否开大椎间隙和椎间孔，各家说法不一，有人报导从牵引前后颈部X线平片对比证明，牵引后每一椎间隙可增宽2，5?5毫米；但也^；人实验证明有退行性改变的椎间隙虽然牵引重力加至75斤，但椎间隙仍不能开大或仅有轻度开大。多数学者认为牵引可减轻颈部肌肉痉挛，同时可使已水肿的神经根充分制动、休息，促进肿胀吸收，改善钩椎关节与神经根间的位置关系，达到缓解症状的效果。颈部牵引尽管有坐式和卧式〖直拉或成角牵引〉，但在实施时均无旋转分力作用在颈椎椎体上，都是单一的直拉力，而颈椎综合症病人在退变和7或损伤后，患椎多伴发轻微的倾旋或仰旋，这些微细的椎体解剖位置的变化又因不同的个体情况，颈椎的退变程度、受力的大小、方向而有很大差异。千篇一律的直拉力牵引不能很好地纠正椎体的倾旋或仰旋。所以这种没有针对性的不确切的治疗方法，从指导思想上说来是机械唯物论和形而上学的，从效果上来看是事倍功半的，应该在提高了对颈椎病发病机理认识的基础上，改进治^方法，提高疗效。6^对手术治疗颈椎病的认识：一部分颈椎病病人虽经各种非手术治疗，仍未能解除脊髄受压或根性疼痛症状，严重影响生活及工作者，手术治疗仍属必要。—般目前采用手术治疗颈椎病有三种途径：(！)由前方椎体间摘除患椎椎间盘，幵大椎间隙并作植骨融合。②由后路切除相应的椎板，开大椎管及椎间孔以解除对脊髓及神经根的压迫。(^)颈部软组织松解术以解除颈肩臂疼痛。以上三种手术途径各有所长，采取何种途径各家意见不一，我们认为不论采取什么方法必须考虑以下两方面的问题：①颈椎为适应机体功能的需要，有着相适应的解剖结构特点，呈现出多轴方向的灵活运动。由后路广泛切除椎板或前路植骨融合，势必导致内在平衡破坏，影响脊柱的稳定性；广泛的软组织剥离、松解后，由于术中出血和创伤刺激，术后的粘连和疤痕形成，也必然影响颈部正常生理活动。因此，必须慎用手术疗法。②我们从脊柱内外平衡的观点出发，应用脊柱旋转复位法治疗大量颈椎病病人，从治疗前后X线片对照结果来看，凡颈椎恢复生理弯曲或代偿性颈曲者，疗效均较满意，部分病人内外平衡严重破坏、颈曲不易恢复者，疗效不佳。我们也见到个别经手术治疗后，效果不佳的病人，从手术前后X线照片对照看，多数术后颈曲仍存在明显的反张、成角、中断，与术前比较改善不大。另外，远期观察植骨融合的椎间或者植骨融合上下椎间可有不同程度的骨质增生。用脊柱内外平衡新观点分折，产生上述情况的原因，系由于局部摘除椎间盘破坏内平衡，而植骨又未考虑恢复原代偿或正常颈椎生理曲线，这就更加重了内外平衡的紊乱，所以术后症状改善不明显，甚至个别病人反而加重。若术中嵌入骨块时尽量考虑恢复代偿性或正常颈椎曲线，估计手术效果将有所提高。所以，手术是治疗颈椎病的一个必要方法，但必须恢复脊柱的内外平衡，才能提高疗效。附：环枢椎半脱位，除因先天性关节结构异常所致外，头颈部外伤及颈部感染使环枢间韧带充血松弛，均可致环枢椎半脱位。病人头颈部疼痛、强硬、活动受限、尤以左右旋转明显受限，常伴上下肢肌肉无力。一、X线检査：正位片应采用张口位或采用断层摄影捡查，可见齿状突向左或向右移位，两鲥环枢关节间隙变为不对称。侧位片可见环椎向前脱位，齿状突向后脱位。1.涮置环枢椎半脫位的方法：〔1〕几条线的测量：①环底线：环椎两侧下关节突的最外缘连线（张口位片〉。@环椎轴线：环底线中点的垂直线（张口位片〉。③齿状突轴线：齿状突尖端与基底部中心的连线（张口位及侧位）。(！)环枕线：枕骨大孔后界外板之一点与环椎前结节下缘一点的连线。此环枕线通过齿状突（侧位片）。@环齿间距：齿状突后缘一点至环椎前结节下缘的距离称环齿间距，此距离正常时为环枕线全长的^,上下差数不应超过4毫米（側位片）。⑥环齿间隙：环椎前弓的后缘与齿状突前缘之间为环齿间隙，该间隙正常成人一般为2毫米。在十四岁以下的小儿因上关节面较水平加之椎间韧带的松弛，其颈椎的总活动度较成人明显增大，该阆隙可达4?5毫米，故易误脱位。②成人环枢椎张口位和测位X线平片，若出现下列情瀑象一者，要考虑有无环枢椎半脱位。@环齿间隙大于2亳米。②齿状突轴线与环椎轴线不重叠，发生偏斜。③环椎下关节面两側最外缘的连线与枢椎上关节面两侧最外缘的连线应为平行线、若二线相交显示齿状突移位。@环齿间距超过环枕线全长的^。@齿状突轴线与环枕线之夹角正常为70。?80。，若角度变小则为齿状突后脱位。角度小于60。?70。为轻度后脱位，小于50。?60。为中度后脱位，小于50。则为重度脱位。许余耕氏曾測量140例正常人之环齿关节间隙。测量方法为在环椎前弓背側面的最下缘的一点到此点相对的枢椎齿状突前缘的一点，即量其较窄处，以减少误差。其測量结果-正常人颈椎环齿关节间隙之范围为0，7?3』毫米，其中绝大部分025例占87.8^〉测量结果范围为1?2毫米。其距离与年龄有关，年龄越小，数值越大。成人平均为1.32毫米，其范围为0，7?2.3毫米。儿童平均为2.0亳米，其范围为1，0?3』毫米。有关正常前屈、后伸之间隙影响，某人曾统计研究认为在儿童影响较大，有55？^的例数当在前屈后伸时增加0，5?1毫米，成人则无显著影响。其报告成人此间隙正常宽度不超过2.5毫米，儿童为2力?3；毫米与本文统计比较基本上相似〔中华放射学杂志196500〉402〕。二、单拇指触诊栓査：^2棘突的顶线〈一般为棘突的叉沟）偏离中心轴线（偏左或偏右〉，其上韧带钝厚、压痛明显。三、复位方法：1.双人复位手法：病人端坐靠背椅上（以02棘突向右偏为例〉。助手：站在病人的左侧，左手掌心托拿病人下颏部，另手掌心推扶后枕部，使头颈部维持略向前倾位（约成20。角不易过大，否则影响椎管的矢状径)，然后再根据医生需要变换头颈的方向。（图2-1(02-10环柜椎半脫位治疗手法图2-11环枢椎半8位治疗手法医生：站在病人身后，左手拇指尖顶推住偏向右恻的。2棘突，右手掌心握拿助手之左手，用缓力沿头颈矢状轴向右上旋转（约30。，个体情况酌定^已觉左手拇指下有力，即可向左外侧顶椎&棘突，多觉指下棘突轻向左移，随伴一响声。术后检查。2棘突已不偏歪。其余手法与颈椎症手法相同。^单人复位手法：病人端坐靠背椅上（以02棘突偏左，头颈歪斜，下颏指向左俩为例〉，医生坐在病人身后，右手掌心扶持病人左面部，使其沿水平方向向'右旋转；左手拇指顶推02棘突沿水平方向向右伴随旋转用力顶推，至。2棘突巳拨正，手法完毕。术中嘱病人积极配合，不得在施手法时随意活动头颅尤其禁忌头领过屈，医生手法应轻柔、稳、准、巧。（图2-11〉附：典型病例介绍：张XX，女，50岁，工人，一九七六年五月八日就诊。―年半以前出现左上肢麻木、疼痛、发凉，同时感颈部发硬不适，自己按压颈部某部位时，出现连续性呃逆，曾多次诊为"劳损"、"受风"，口服中药，肌注维生素^2，效果不显。检査：头颈后伸、左側转受限，臂丛牵扯试验左侧(书，左手皮肤温度低。颈4棘突向左偏歪，压颈4椎旁时出现连续性呢逆。X线片显^^颈4向后，颈3向前错位约2毫米，颈曲改变不明显。诊断：颈椎病（神经根型〉。施以脊柱旋转复位手法后，20分钟，自觉左手麻木减轻，按压颈4棘突旁未出现呢逆。一周后复査，颈部活动自如，左上肢麻痛及呢逆现象消失，双手皮肤温度相同。X线片复查颈3一椎体错位消失。（附图1-1〉傅XX，女，39岁，干部，一九七五年七月三十日就诊。头部外伤后颈硬，活动受限，口眼歪斜，四肢僵硬四十天。病人于一九七五年六月二十一日，头左颗顶部被木棒击伤，当即昏迷，苏醮后自行回家。当日觉颈部发硬，步态不稳，恶心，吐出少量黄绿色液体，并觉耳鸣，乏力。次日出现颈项儸直，头向一侧歪斜，眼睑颤抖。走路时双足尖不能离地，走，而后脚尖外展、外旋，下肢呈棍棒样，不能行走。以上症状，平卧时减轻,坐立时加重。四、五曰后，张口时舌不能伸出，并偏向左侧，口角歪斜。以后症状逐渐加重，全身稍一活动，即引起面部抽麵，四肢僵硬，吃饭、喝水反呛。经多处医院捡查，诊为："脑外伤后综合症"，"神经官能症"，给药物、针灸治疗无效。于七月三十日来学习班就诊。捡查：一般情况差，背来就诊，不能走路，坐立、行走时需人搀扶，走路时全身呈―43―裩捧样，足尖不能抬起，极度外展外旋，似去大脑僵直态。头颈偏向左，下颏指向右恻，左侧斜方肌及胸锁乳突肌明显痉挛，口角轻向右歪，舌不能伸出，舌尖偏左，鼓腮欠佳，颈部呈强迫体位。卧位头面部症状减轻，全身肌张力接近正常，双下肢不能屈曲，直腿抬高试验左30。，右30。。坶趾背伸肌力减弱，尤以左侧明显。左下肢皮肤触觉痛觉减退，双侧膝腱反射、肱二头肌腱反射均亢进，病理反射阴性（卧位〉。双拇指触诊检查：颈曲反张，颈4棘突偏右，压痛明显，局部棘上韧带钝厚。X线片示颈曲反张，颈椎后缘曲线在颈,—处中断，颈3向前滑移约2毫米，颈卜4处稚管矢状径减小，未见明显骨质增生。前后位片示颈4、5棘突靠近。脑电图、脑超声波捡查无异常所见。诊断：颈椎病（颈3—4外伤性半脱位〉。旋颈椎手法整复第一法（七月三十'曰），术毕，当即感到颈部轻松，能屈伸、旋转。站立时小腿后部肌肉张力正常，下肢可以屈伸，直腿抬高试验左80。，右80。，张口时舌能伸出，无偏斜，但较正常伸出短，可以鼓腮。次曰，自觉轻快，睡眠好，四肢肌张力正常，卧位时上下肢可自由屈伸，拇趾背伸肌力恢复，双側相等，双手握力增大，已无口眼歪斜，吃饭不反呛。第三日，因在床上伸举右臂时觉颈部"咔嗒"响了一下，又感舌根发硬，双侧食、中、指活动欠佳，检查发现颈4略有偏歪，行第二次手法治疗，症状即刻减轻，四肢活动自如，双手握力恢复正常，托扶病人颈部下地行走，步态完全正常。八月五日病情稳定，自己可以行走几百米。八月八日，自述症状基本消失，恢复正常。八月四日X线片示，颈曲变直，颈3-4处椎管矢状径恢复正常。九月二日X线片显示，颈3-4半脱位完全纠正，颈曲恢复正常。—九七五年十月三十一日随访：临床症状、体征消失，无复发，偶在受凉后颈部稍发硬，活动欠灵活。一九七六年七月二十七日来信说："一年来我的病一直没复发，完全恢复了正常，已经正式上班半年多了。"一九七七年一月随访：完全恢复正常。（附图[-2〉宋XX，男，9岁，学生，一九七五年八月十五日就诊。颈部疼痛、歪斜、活动障碍半天。病孩上午做团体操练习时，不慎后枕部着地扭伤颈部，随后头颈部歪斜，不敢活动，疼痛，来就诊。检查：一般情况好，颈部前屈、后伸、左右侧屈及旋转均明显受限，颈项部外观肿胀，以右侧明显，单拇指触诊颈4棘突右偏明显，X线片示颈4向右側偏，生理曲度消失，颈3一有成角畸形，限局性椎管矢状径变小。诊断：颈椎病（颈3一外伤性半脱位）。施颈椎旋转复位后，颈部活动角度立即恢复正常，五天后复诊。自述手法治疗后没有休息，一直很好，完全恢复正常。四个月后随访疗效稳定，一年后随访，疗效巩固。(附图1-3〉陈XX，女，40岁，保育员，一九七六年四月六日就诊。颈伴双上肢、左胸臂麻痛及头痛、头晕、视物模糊四个多月。捡査：颈部后伸受限，颈3棘突偏左，X线片显示正常颈曲消失，颈―。向后成角。诊断：颈椎病（交感-神经根型）。施颈椎旋转复位一法后，当即胸痛消失，头痛、手麻减轻，视物较前清晰，至五月十九日复查四次，上肢、胸壁麻痛消失，视物清楚，颈部活动自如。X线片复査，颈曲恢复正常，颈"3成角消失，恢复原工作，并可参加挖防空洞等重体力劳动。四月后随访，疗效巩固。（附图1-4〉白XX，男，36岁，干部，一九七五年八月二日就诊。病人做仰卧位拱桥式背伸肌功能锻炼时，不慎颈部扭伤，当即感剧痛，向左臂放散，颈项板硬，活动受限。20分钟后来就诊。检査颈部各方向活动明显受限，颈5棘突偏左，压痛(^,X线片显示生理弯曲略变直，颈5-6略向后成角。诊断：颈椎病(外伤性）。施以颈椎旋转复位法，拨正颈3棘突，颈部阻塞和胀痛感即刻消失，颈部活动基本恢复正常。一小时后复照X线片，《为区分术前、术后X线片，将术后片改为1975-8-3〉，生理弯曲恢复正常，一年后随访，效果巩固，无复发。（附图1-5〉陈XX，男，8岁，一九七六年四月三十日就诊。^病孩于一九七六年一月左孭项部患疖肿，渐发现头向右偏，疖肿经切开引流后痊愈，但颈部活动受限日趋严重，头仍向右偏，一側下肢步态不灵活。X线诊断环枢椎半脱位。检査：斜颈外观，颈部各方活动受限，单拇指触诊，颈2棘突偏右，压痛(^。诊断：环枢半脱位。^施环枢椎半脱位复位法，当即颈部外观^前好转，颈部活动范围增大，X线片显示环枢椎半脱位已纠正。四天后复查，因活动，位置稍示异常，再次手法复位，症状基本消失。活动自如。—九七六年七月六日随访，症状体征消失，X线照片见齿状突居中，颈椎曲线及环枢位置正常，两側侧块椎间隙无狭窄或增宽。―45―一九七六年九月二十日随访完全恢复正常。（附图1-6〉第三节胸椎小关节紊乱症胸椎小关节紊乱是引起背疼的常见原因。多见于体力劳动者，尤其搬运工人，因提搬重物姿势不良、用力不协调，扭错发病。0*1一、应用解剖：1.胸椎：胸椎椎体侧后部有一对肋凹关节小面和肋骨小头相连，因第二至第九肋骨小头上移，与上一节胸椎体成关节，因此第二至第九胸椎体的两侧各有一个上半关节3和一个下半关节面。胸椎横突尖端的前面有一接肋骨结节的关节面，即横突肋凹。胸椎棘突细长，向后下伸出，上下部较平，中部最斜。胸椎上关节突的关节面朝后而偏上外，下关节面朝前而偏下内。、肋椎关节：每一肋椎关节包括两个关节：(！)肋骨小头关节，由肋骨小头关节面与胸椎側面的肋凹构成。从第二到第十肋，每一肋骨小头同时接两个胸椎的肋凹。②肋橫突关节，由肋结节关节面与橫突肋凹构成。肋横突关节只限于第一至第十肋。胸椎后关节，肋骨小头关节，肋橫突关节三者合称胸推小关节。3^胸脊神经：脊髄胸段发出的胸神经共十二对，在同序胸椎下缘穿出，都分成前支和后支。前支除第一胸神经参与臂丛外均不成丛，称为肋间神经，走行于肋沟内。后支向后进入背部，分成内侧支及外侧支，支紀背部部分肌肉及项、背、腰、腹的部分皮肤感觉。二、发病机理探讨：胸段脊椎因有胸廓其它组织的"加固"作用，较腰段脊柱稳定。故损伤机会少，其小关节紊乱远较腰后关节紊乱少见。但当某些原因引起胸椎间盘、胸椎间韧带等组织退变后，由于内在平衡稳定性的减弱，会增加损伤机会，破坏胸脊柱原内外平衡，使胸椎单个^多个椎体发生轻微的移位，造成后关节错位。同时，一个未发生退变的胸段脊椎的稳定性也是有限的，当受强力挤压或用力过猛的扭错性外伤时，也可造成单个或多个椎体的移位而发病〈其移位形式在"腰椎间盘突出症"中阐述〉。由于胸椎关节突解剖特点决定了胸椎单个椎体的移位是以单纯后仰或仰旋为主。单（双）拇指触诊时可发现棘突后凸或伴偏歪。椎体的移位不仅造成后关节错缝或半脱位，还可使肋脊关节、肋骨橫突关节错缝或半脱位。压迫、剌激肋间神经或胸脊神经后支引起症状。―46~以手法治疗为主，药物为辅，根据棘突移位的情况施不同手法。1.坐位旋转复位（适于有棘突偏歪者、病人体位及助手动作同脊柱旋转复位法。医生正坐病人之后（以棘突右偏为例）右手从病人胸前向左伸抓握病人左肩上方，右肘部卡住病人右肩部。左手拇指扣住偏向右侧之棘突。按需要嘱病人作前屈、右侧弯及旋转动作,待脊柱旋转力传到栂指时，左手拇指协同用力把棘突向左上方顶椎，立即可感:

到指下椎体轻微错动，且常伴响声,示复位。其余软组织手法同腰椎后关节紊乱症。(图2-12〉久之，因自然复位不完全或治疗不当，这些错位的关节周围关节囊及椎间组织，可发生无菌性炎症。三、临床症状：、1.急性者主诉单或双侧背肌疼痛。偏歪棘突及附近触痛明显、可有触觉过敏而影响仰卧。偶有肋间神经受刺激症状，发生向肋间隙和胸前部或腰腹部的放射性疼痛。^慢性者则以背部酸痛、沉重感为主。多于天气变化或久站、久坐、稍久弯腰时发病或使症状加重。3，查体时多数病人活动正常，少数活动受限，偏歪棘突附近肌肉痉挛。受累椎体棘突及椎旁有压痛或明显压痛，棘突偏歪或后突。棘上韧带有急性或慢性损伤的体症。2-13胸椎小关节紊乱坐位后伸推顷法、II2-14八胸椎小关节紊乱臥位牵引下推压复位手法2^坐位后伸推顶法(适于单纯后凸者、病人体位同上，医生正坐病人之后，摸滑后凸棘突后，以右(左)手掌心沟顶住后凸棘突，嘱病人尽量后伸，使上身重量尽量落在医生手掌上。左（右）手从病人胸前伸过，握拿腋前壁，借病入后伸之力，向后上方提拔，待病人后伸到最大限度，右（左）手掌按关节突关节面方向推顶棘突，可有如一法同样感觉而复位。（图2-13〉图2-148胸椎小关节紊乱臥位推压复位法3，卧位复位法（适于单纯后凸者〉：病人卧位（或加助手上下牵引〉，医生站在病人侧方，一手掌心沟按住患椎棘突先徐徐用力,待病人呼气之末，按关节突关节面方向向前下方瞬间用力下压,可有与二法同样复位感觉。术毕后凸棘突可平复。（图2-14人、8〉随着棘突的拨正，椎体的位移必然纠正，因而不仅后关节的错位可以纠正，而且肋脊关节、肋骨橫突关节的错位也可同时纠正，迅速解除症状。部分慢性病人可辅以药物治疗，其用药可参考腰椎后关节紊乱症篇。胸椎后关节封闭穿刺点在相邻胸椎横突间线中点划一水平线，离中线1?1，5厘米处可直刺，针尖触到骨质后注药。第四节腰痛概述―、腰痛概述：腰痛是个常见病、多发病，除小儿较少见外，其余年齡均可患病，允以青壮年及重体力劳动者多见。它不是"个独立的疾病，而是一种临床综合症。腰部是支持和运动系统的重要组成部分，由许多骨、关节、椎间盘、韧带、肌肉、筋膜和神经〈下肢神经均发自腰、骶丛）等构成。运动灵活，能适应日常工作和生活的各种要求，但也会因上述各组织器官的器质性，改变或附近脏器的各种疾患而引起疼痛。腰痛一般分为急性和慢性二种，它们的共同特点是-1.簾痛或腰痛合幷腿痛：疼痛的程度差别很大，从轻微的钝痛到刀割样剧痛不等。疼痛的性质也有不同，有的比较局限，病人能清楚而准确地指出疼痛部位；有的疼痛深在，区域模糊；有的疼痛只限于腰部；有的可向下肢放散。多数日夜均有疼痛，但大致可分为二个类型：休息时症状减轻或活动时症状减轻。前者白天腰痛加重，夜间睡眠时减轻；后者白天轻微活动时腰痛减轻，但夜间常因腰部疼痛或僵硬不能入睡，或者睡后痛醒，起床时更感困难。板腰或腰部无力：急性腰痛往往伴随一侧或二侧腰背肌痉挛而不能向下弯腰。有的因腰背肌长期废用萎缩而致腰部无力，或空虚感，肩部不能负重，走路也感困难。一部分慢性腰痛病人，因腰背肌纤维化、韧带挛缩或骨质增生、后关节炎等，使腰部感到强硬发板。《功能障磚，姿势崎形：腰部功能活动在正常人有一定范围，但因人而异。功能障碍程度又因疾病种类、程度、时间等各有不同，从弯腰不便，能胜任一般活动或轻微活动，到不能劳动被迫卧床，甚至不能翻身，生活失去自理。《腰歸喜湿、怕冷，遇寒湿瘙痛加重-腰痛病人每遇风寒、潮湿、天气变化疼痛加重，常在阴雨天之前腰部酸痛明显。腰部骨关节损伤后，多伴软组织的肿胀、撕裂、纤维变性、增生肥厚等，尤其为韧带损伤所致疼痛在寒冷情况下更为敏感。寒冷使腰痛加重主要有二点：：(^)寒冷可使机体的痛,降低，使人体对痛觉敏感。寒冷刺激腰部血管和肌肉，使之收缩。长时间的血管和肌肉收缩则产生并滞留较多的代谢产物，同样可刺激肌肉使之痉挛。这样就形成了一个恶性循环，加重了腰肌板硬和疼痛。一慢性腰痛可因急性腰痛未愈，迁延所致I改变0我们通过向民间医生、中医、西医学习及^5年来的临床实践,加深了对腰腿痛的认识,在腰痛的病囱、病理及治疗方面作了大量的临床观察和研究。临床实践证实了腰椎间盘突出症、梨状肌损伤、脊椎小关节错位和脊神经后枝所支配的组织器官的损伤，在腰痛的发病、临床表现及治疗中的重要性。按不同的解剖部位施手法治疗，收到较好效果。湿的传热力比不潮湿时增加23倍，因而，潮湿时人易感受寒冷的侵袭，增加了寒冷对机体的影响，所以潮湿、寒冷可使腰痛加剧。

急性腰痛多由于持续弯腰过久；搬抬重物时腰部突然"闪""扭"；或不谆突然弯腰和转身而造成。^―50―二、应用解剖：1.脊桂的全貌及其骨连结：脊柱是人体躯干的中轴，起着支持头颅和构成支持胸腔、腹腔、盆腔脏器的骨干，同时也是上下肢的支持者，并有负重、运动、缓冲震荡和平衡身体的作用。完整的脊柱是由33个脊椎骨，23个椎间盘，很，方向不一、活动范围各异的小关节和许多坚强的韧带所组成，使得脊柱既有坚韧的弹性，又有较灵活的运动能力。脊椎骨除第1、2颈椎及骶尾椎外，其余椎骨的解剖结构基本相似，由一个椎体、两个椎弓根、两个椎板、两个横突、四个关节突和一个棘突组成。（图2-15〉椎间盘位于椎体之间。棘突间、橫突832-15胸、腰椎骨间和椎板间均有坚强的韧带连接。（图2-16〉此外，椎体前側、椎体后俩和棘突之上分别有三条长韧带，上自枕骨下达骶骨把29个脊椎牢固地连接在一起。从前面观察脊注(图2-17〉可见椎体自上而下逐渐增大，以适应负重功能；在骶骨底部，由于体重沿骨盆传至下肢（人体立正姿势时，重心轴线，由第一颈椎前缘垂直向下至第一腰椎时亦经其前緣，然后经腰椎体之中心部向下，经大粗隆,膝关节中部、直至踝关节前缘为止〉，故骶骨自上而下逐渐变小。从侧面观察脊柱在成人有四个弯曲，即颈部凸向前，叫颈曲《颈椎前凸曲线深度测量，入线：自枢椎齿突后上缘至07椎体后下缘连线，8线：颈椎椎图2-17脊柱的前、后、側面观52一一奸^一1体后缘连线，0线：4、8线间最宽处的垂直橫交线称深度，正常为12毫米±5毫米)I胸部凸向后，叫胸曲；腰部凸向前，叫腰曲（腰椎侧位片中自椎体后下缘至&椎体后上缘作一连线，此线与腰椎各椎体后缘的弧线形成一弓，弓顶即此弧线的顶点，正常应在13，弓顶距离即顶点至上述连线的垂直距离，正常为18?22亳米〉；骶部凸向后，叫骶曲。这些弯曲的出现更进一步增强了脊柱的弹性和支持功能，对跑跳所产生的荡，起着弹簧样的缓冲作用。脊柱各部分的椎骨关节面方向和椎间盘的大小、厚度与该部分运动方向、范围有着密切的关系。正常脊柱可作前屈、后伸、侧屈、旋转等运动《2-18〉。所以脊柱运动的基础是椎间盘和后关节。然而，这些结构也易于损伤0中位屈伸2-18腰部自动运动侧屈旋转椎体间的连结一椎间盘：除寰椎、枢椎之间的关节为动关节外，每两个椎体之间，都夹有一层和椎体紧密结合，其形状也和椎体一致的纤维软骨盘即椎间盘0成人椎间盘比其所连结的椎体稍大，厚度约等于所连结椎体厚度的三分之一左右0椎间盘是一个无血管的组织，由纤维环、髓核和软骨板三部分组成，与椎体和前后纵韧带紧密相连，在脊柱起着弹性垫的作用0&)关节突间的连结一一椎间关节（后关节或关节突关节)：邻近两椎体的上下关节关节面相对，所构成的关节称后关节。周围包以薄而紧的关节襄，属于微动关节。主要功能为稳定脊柱，阻止脊椎的滑脱，不持重，同（颈椎关节突关节面接近水平位，胸椎关节突关节面接近前后位，腰椎关节突关节面接近矢状位〉，从而决定了脊柱活动方向及范0(^)椎弓间的连结一椎弓间韧带（黄韧带）：连结在各椎骨椎弓之间的坚韧韧带。；状，含有大量的弹性纤维，因肉眼看呈黄色，所以称之为黄韧带。两个椎弓间的间隙除椎间孔及正中线上的狭窄裂隙外，全部被黄韧带所封闭0(^)横突间的连结一一横突间韧带07~53―棘突间的连结一棘间韧带。(^)脊柱的长韧带：棘上韧带：为架在各椎骨棘突上的索状韧带，表面与皮肤愈着。主要功能为保持躯干直立姿势和限制脊柱过度前屈。前纵韧带：附着于脊柱前面的膜状韧带，坚固宽阔，包裹于脊柱的前面和侧面。后纵韧带：附着于各椎骨的后面及椎间盘后部的韧带，构成椎管的前壁。(？)椎间孔：每侧椎弓在接近椎体的部分都较狭细叫作椎弓根，根的上下缘都凹入形成椎骨上下切迹，上位椎骨的下切迹和下位椎骨的上切迹相对作成椎间孔，其上下壁为椎根，前为椎体、椎间盘与后纵韧带，后为后关节及其关节嚢是脊神经的通路（图2-19^脊神经在正常情况下，占据椎间孔的上半部，在通过椎间孔的管道时被一些蜂窝组织和小血管所包围。1上关节突图2-19椎体及椎间孔的解剖结构图2-20脊钟经根的分枝情况(^)腰骶部脊神经分布特点：腰骶部脊神经从椎间孔发出后立即分为前后二枝。前与相邻诸神经根的前枝联合形成腰骶神经丛，主要构成股神经和坐骨神经而分布于下肢；后枝转向背侧分布于腰骶部的骨、关节、韧带、肌肉和皮肤。此外，神经根从椎间孔出来不久，在脊神经节的远側还分出一个脑脊膜返枝，该枝通过椎间孔后返回椎管，分布到后纵韧带、硬脊膜和椎管骨膜及硬膜外血管。（图2-20、2~若腰骶神经根于椎管内或外部直接遭受病变刺激，则疼痛沿股神经或坐骨神经放、散，同时有明显的皮肤麻木，浅表疼痛与下肢神经根分布区域一致，并有神经传导障碍，如肌力减退、肌肉蒌缩、腱反射失常及痛觉改变等。关节突棘突榫骨下切述椎骨上切迹、I图2-21脊髓节段与脊紳经图2-22髂腰肌及股內收肌若病变不直接压迫神经根，仅侵犯脑脊膜返枝或后枝所支配的组织，则可产生向股神经或坐骨神经支配区的反射性疼痛。疼痛的部位较深，区域模糊，反射区域内骨突起或韧带组织可有压痛。一般反射疼痛可至臀部及大腿，偶而引起膝平面以下酸痛，但无下肢麻木及神经功能受累的体征，病变局部作普鲁卡因封闭时，疼痛及反射痛均可同时消失。2，髓鄞肌肉的分布：(！)髋部肌肉从排列上可分为复于骨盆壁内面的内群和位于臀部的外群。（图2-22、2-23〉外群肌肉都集中地存在于臀部，最浅层的是大而厚的膂大肌，其深面是上下并列的臂中肌和股方肌，两者之间有内群的梨状肌抵止腱露出，股方肌的深面有闭孔外肌。―55―1111锴V：骨肌內收长81股筋胰8筋腆脍管内收大肌股内侧肌^缝匠肌雔內溷系带^！^^经脐―10股神经闭孔1#经骶丛脊粗砷经髌前上練缝匠肌阈筋胰张肌脊瑭胸节―，脊髓臞节―脊0艇节一^""脊髄尾节股直肌股外慨、马尾1「坐骨紳经尾绅经图2-23小骨盆肌

内群包括髂腰肌(髂肌和腰大肌）梨状肌和闭孔内肌。髂腰肌位于大骨盆壁的内面，梨状肌和闭孔内肌复于小骨盆的内面。梨状肌起自骶骨前面，通过坐骨大孔向外形成狭细的抵止腱止于股骨大转子0&)臀部神经、血管分布特点：（图2-24〉1.霄中肌2，齊下紳经3^惮下动啄4，坐骨神经5，股后皮砷经6，阴部紳经、脊神经^腠砷经后支外側支9，臀上皮神经10.臂中皮神经2-24臀部祌经分布梨状肌上、下孔：在臀大肌的深面、臀中肌的下缘与梨状肌之间为梨状肌上孔，有一56一臂上动脉、臀上静脉及臀上神经通过；在臀大肌的深面、梨状肌与股方肌之间为梨状肌下孔，有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经及臀下动、静脉通过。膂上皮神经及臂中皮神经：臀上皮神经由1?3腰神经后支的外側支发出在髂啳上方穿过背肌，分布于膂部皮肤；臂中皮神经由1?3骶神经后支的外倜支组成，穿透臂大肌起始部，分布于臀部皮肤。③表面投影：梨状肌：由髂后上棘至尾骨尖作一连线，在距髂后上棘3厘米处的连线上为一标点，该点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的表面投影。（图2-25〉。#上皮神经：位于髂嵴中点，走行方向由内上斜向外下。坐骨神经：俯卧，在膂部选择三个骨性点，髂后上棘（么〉坐骨结节（丑）股骨大粗隆（^，三点相连成一个三角形。将20线的内X同中X的交点定为0点，点是2-25梨状肌的表面投彭人0线的中点，「^线就是坐骨神经在臀部的表面投影线。三、腰痛的分类：腰痛是个临床症状，引.起腰痛的疾病很多，分类方法也各不相同。现按病变的部位及原因分类如下-1.內科臞痛（内脏疾患牵涉腰部疼痛、(！)胃肠系统疾病：如结肠粪便过多，便秘，痉挛性结肠，盲肠直肠疾病，腹腔粘脅关节慢性炎症肥大性脊柱炎、类风湿性脊柱炎化脓性脊椎炎」椎体或附件结核、肿瘤骶髂关节病青年性圆背后关节炎―58―②泌尿系统疾病：如前列腺感染及肿瘤等。⑧妇科疾病：如女性骨盆器官炎症，子宫后倾与后屈等。中枢神经系统疾病：如脊髓痨，脑膜炎，脊髓空洞症，马尾神经瘤等。全身感染性疾病：如伤寒，流感，败血症，腹膜后炎症。其它：1.外科腰痛：由于不同原因引起腰部骨骼、肌肉、筋膜、韧带、椎间盘、关节和神经等的损伤而引起的腰痛。〔1〉急性腰痛：@脊柱有关损伤：頫椎间盘突出症后关节紊乱症韧带疾患@腰臂部软组织损伤：臀上皮神经损伤梨状肌损伤综合症醫大肌损伤腰背筋膜撕裂骶棘肌劳损骶髂关节劳损化）慢性腰痛：0脊柱有关损伤：姿势性腰痛脊柱姿势不良骨盆过度倾钭下肢姿势不良髋膝内外翻扁平足1先天性髋脱位II性脊柱裂先天性畸形第五腰椎骶化第一骶椎腰化后关节面异常椎弓峡部裂及脊椎滑脱@腰膂部软组织损伤：妇科腰痛横突腰肌间滑襄炎四、腰痛检查法-1.询问病史：病史应询问详细，有觔于诊断，须注意以下几点：(！)腰痛怎样开始的？要弄清原因，分清内科腰痛和外科腰痛0(^)发病时间及治疗经过0(^)职业及工作性质0〈4〕疼痛情况：疼痛程度，性质，与体位关系，疼痛时间，一日内疼痛的規律性等，⑥其它疾病史：有助于鉴别诊断。2，体格检査：①站位检査：立正姿势捡査时注意以下几点：0脊柱生理弯曲变化情况：有否側弯，后突或前凸。②背伸肌及腰臀部软组织情况：有否蒌缩、痉挛、麻痹、肿块或脓胂等③嘱病人行走，观察行走姿势及有无跛行0@腰部功能活动，前弯、后伸、侧弯、旋转角度有否受限。作腰部活动时注意两下肢要保持直立不动，前屈时注意分辨活动主要发生在腰脊柱还是发生在髏关节，因在腰脊柱有病时活动多发生在髋关节,'而在骶髂关节有病时活动多发生在腰脊柱。②坐位检査:端坐方凳上，医生正坐病人背后双拇指触诊法捡查：0触摸棘间隙和棘突的方法:用一手中指由上至下颟棘突滑下，觉察棘突髙低和偏歪。拇指轻度外展，背伸，余四指轻半屈曲，双手拇指顺棘突上下方向，自上而下按顺序触及，一上一下排列，在触摸棘突的同时觉察棘突大小、方向、高低，棘间糠大4棘上韧带及软组织情况，按序向下触及直至骶椎0双栂指分别压于相邻两棘突间，然后双拇指上下交替，以指掌面觉察棘间隙宽窄及棘突方向；单拇指沿棘突侧线触摸比较棘突位置有无偏歪；另外单拇指指腹正压在患椎棘突顶上，觉察棘突顶线是否与中心轴线平行0如何判定患椎棘突偏歪，作拇指触诊时要与脊柱中心轴线、棘突倒线、相邻棘突尖―59一线、相邻两棘突顶线相比较，对棘突偏斜触不清时可嘱病人身体前屈拉大棘间隙，亦可嘱患者身体后伸使棘间隙变窄、棘突靠近的方法均易于比较，分辨。@腰臂部软组织触诊方法：按双侧臀上皮神经及梨状肌的表面投影触及臀上皮神经和梨状肌情况（俗称两点两线触诊法）。再按腰臂部少发痛点表面投影触及软组织情况。③沿脊柱两侧触摸腰肌及腰背筋膜情况。&)俯卧位两腿分开与肩等宽捡查：检査内容与端坐位相同，尤应注意触摸梨状肌的情况。\X线检査：X线检査必须结合临床而且仅供参考(从略〉。五、腰痛的治疗：1.急性腰痛确定诊断后，以手法整复为主，辅以药物、理疗和功能锻炼。2，慢性腰痛根据情况酌情手法，药物或综合治疗。详细专论分述。六、腰痛的预防-1.严格遵守劳动保护制度，体育活动或剧烈操练前应作好准备活动。1.急性腰痛应积极治疗，强调休息，防止拖成慢性。3^长时间潮湿、淋雨、受凉是发生慢性腰痛的重要原因。应注意及时更换潮湿衣服，防止长期躺卧潮湿地板，注意应有的保暧。4^在不正确姿势下久坐、站立或弯腰工作，易发生腰痛和劳损，应注意调节体位，纠正不正确姿势。、第五节腰椎后关节紊乱症腰椎后关节紊乱症，是"腰椎后关节错缝""腰椎后关节滑膜嵌顿""腰椎后关节炎"的统称，是一种常见病，多发病，也是引起腰痛最常见的原因之一。本症多在外伤和7或退变后发病，单个（或几个）腰椎发生微细解剖位置变化引起腰椎后关节错缝、创伤性关节炎和椎间韧带损伤为其主要病理改变。单（双)拇指触诊检査可发现患椎棘突偏歪。近年来，我们采用手法整复、辅以药物和功能锻炼的治疗方法，收到较好疗效。以往多将该病误诊为"腰肌劳损"、"腰肌纤维织炎"、"风湿性肌炎"等而延误治疗。―60―一、发病情况-广西玉林地区医务人员，用"新医正骨疗法"的理论和方法对当地79个生产队12，682名社员进行了普査〈受检率93.2790，发现腰椎后关节紊乱症患病率较髙，为7.45^。一九七五年十二月至一九七六年六月在北京举办的第二、三期"全国中西医结合治疗骨关节损伤学习班"期间，诊治的病例统计，腰椎后关节紊乱症共3701例。其中男性204〗例，占55^；女性1660例，占45^，工人2246例，占61^；年齡20?40岁者共2107例，占57^。从而看出该病主要发生在青壮年体力劳动者。二、发病机理探讨：1.通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。意外暴力超出关节正常功能活动范围时，可造成关节脱位，产生疼痛，关节畸形，功能障碍，X线照片可显示组成关节的骨端分离或位移。既然^^节可以产生脱位，就必然可以根据受伤机理、暴力大小、受伤体位等不同而产生关节半脱位或错缝，它们之间只是个程度上的不同而巳，这一道理是不难理解的。但因后者出现的疼痛、畸形、功能障碍、X线表现等均较轻微，甚至无重要体征，往往不易被人发现和认识。我国劳动人民几千年来在同疾病作斗争中积累了丰富的经验，如：在治疗腰脊椎扭伤时，常应用"背晃法"。即病人直立，医生背对背立在病人背后，用两手勾住病人两肘，俯身将病人背起，离地后颠三颠，左右各晃三下，若听到脊椎关节发出晌声，即为合臼，轻轻放下。如见好转，可连续治疗，一般轻者一次，重者二、三次即可痊愈。这种显著疗效认为是腰脊椎错缝或半脱位巳合臼而取得的。临床上有些病人就诊时，常说在某种突然不协调的动作时，忽听背部发出"咔啪"—响，随即产生颈、肩、腰背疼痛，活动受限，甚至呈强迫体位。有的病人在主动活动脊柱完成某种动作时，又听到背部一响声，症状随之减轻或淌失。还有颈源性头痛或须部交感神经综合症病人，X线照片阴性，疑为颈椎半脱位，经颈椎牵引后头痛消失。上述各种现象，由于缺乏现代医学的客观旁证，常不易被人们所接受。以前对脊椎小关节半脱位的研究进展较慢，由于尸体解剖说明半脱位很困难。X线照片正、侧、斜位或功能位常无显著异常改变。一些学者从病理学上进行研究，有征象说明半脱位已长期存在。临床上大家一个熟知的事实为，有病变的血管《如主动脉瘤压迫等〉，可因其搏动而使临近的骨骼受损，在生前疑为颈椎半脱位的病人，由于椎动脉搏动的压迫，可在部分尸体中发现颈椎上关节突前有骨性凹陷(血管压迹〉。从以上临床资料、病理研究、脊椎疾病的发生、治疗的实践中可以看出，脊椎小关―61一节的错缝或半脱位是客观存在的，并且是引起临床症状的原因之一，经过主动或被动的纠正，可以使症状减轻或消失。但是，对于脊椎关节错缝或半脱位的发生机理、诊断、治疗仍欠深入的研究，也缺乏客观的依据，这就限制了对脊柱疾病的进一步认识。^理性认识依赖于感性认识，感性认识有待于发展到理性认识，这就是辩证唯物论的认识论^近年来，我们运用毛主席的哲学思想指导临床实践，深入地研究了脊柱内外平衡的理论，对腰腿痛病提出了新的认识。腰椎后关节是微动关节，周围包以薄而紧的关节囊，主要功能是稳定脊柱。脊柱是人体躯干的中轴。脊柱运动的基础是椎间盘和后关节，运动的动力是腰背腹部诸肌肉。脊柱内外平衡协调一致，是其完成各项复杂运动的先决条件。当内外平衡失调时，则导致脊柱病理状态而产生临床症状。成年以后，人体随年齡的增长，椎间盘、韧带、脊椎等组织器官都逐渐发生不同程度的退变，使内平衡稳定性降低，这时如外平衡未能协调.适应内平衡的变化时，若再遇适宜外力，尤其在无充分精神准备的情况下，作某些突然的脊柱旋转活动〈如失足踩空、踩滑、腰部突然"闪""扭"等〉，或腰肌处于松弛状态时，作某些不在意的动作〖如弯腰取物、转身倒水、起坐等〕，常因脊柱内外平衡来不及尽善地协调适应或使内平衡缺乏外平衡的保护，着力点的椎体及椎间组织在不稳定状态下承受较大的力，极易损伤而造成单个（或数个）椎体位移，产生后关节错缝。这种位移，不同于"创伤性脊椎脱位"，它是一种微细的解剖位置变化，只引起后关节错缝和椎间软组织损伤，有时在关节开张时（尤其腰骶关节多见〕，关节滑膜嵌入，即形成"后关节滑膜嵌顿"，两者在临床上均表现为患椎棘突偏歪。椎间韧带和后关节襄、硬脊膜等，均为极敏感组织，有脊神经后支的神经末梢分布。受到刺激和损伤后，可引起急性腰背痛，疼痛常很剧烈，表现为腰肌痉挛、板腰、腰部生理弯曲消失，功能障碍等，并可通过脑脊膜返枝而产生不同范围的牵扯痛。后关节错缝，若未经及时、准确治疗，椎体位移得不到复原，则可拖延成慢性。在慢性阶段，患椎后关节处于异常位置，磨损增大，关节面软骨破坏，骨质代偿增生，关节囊增厚而形成"后关节炎"。由于内平衡失稳，常在适宜外力作用下，重复并加重原部位损伤出现急性发作。正确诊断、及时治疗后关节错缝或滑膜嵌顿，可预防因后关节炎所致的慢性腰痛。后关节紊乱症可发生于脊柱颈、胸、腰诸段。但因为颈椎的连结除椎间盘、后关节外，还有神经弓椎体关节(或称芦氏关节)；胸椎的连结中除椎间盘、后关节外，还有与肋骨相连的肋骨小头关节和肋横突关节。所以，在颈椎和胸椎单纯的后关节紊乱极少见，多为诸小关节的素乱。这时，患椎棘突偏歪，仍是重要体征。腰部后关节运动范围最大的是第四及第五腰椎，所以它们的关节襄较松弛。当腰部―62―料也旁证腰4、腰3为好发部位。3，矛盾的主要和非主要的方面互相转化着，事物的性质也就随着起变化。腰椎间盘髓核的张力、后关节的压力，以及椎间韧带的张力，在脊柱处于任何体位时，都是互相平衡的，保持椎间关节稳^。后关节错缝、滑膜嵌顿或后关节炎时，改变了小关节的压力，必然导致椎间盘髓梭及椎间韧带张力的变化，但此阶段尚未足以造成椎间盘髓核突出。若腰椎后关节紊乱反复发作，或未经及时治疗使病情拖延，则可进一步导致内外平衡的破坏，部分病人，当再次遭受适宜损伤特别是旋转外力损伤时，易发生纤维环破裂而造成椎间盘突出症。因此，在一定意义上说来，腰椎后关节紊乱症，也可看作是腰椎间盘突出症的前驱期或隐匿型的间盘突出。三、临床表现和诊断：一大部分病人有腰部扭伤史或着凉史，主诉急慢性下腰痛或单（双)侧腰肌酸痛，甚至有向臀部、大腿或骶尾部牵扯痛，一般并无腰腿串痛。腰痛常在卧床休息翻身时加剧，尤以晨起时疼痛明显，轻微活动后症状减轻，但劳累后又复加重。检査时无神经根性刺激症状。双栂指触诊可发现棘突偏歪、韧带钝厚或剥离，棘突和椎旁关节突压痛，一般不伴有放散痛。无棘间隙变化。据3701例腰椎后关节紊乱症例，占13.8^；腰3共280例，占7,5^；腰2共53例，占1腰4共28例，占0.66^(其中23例同时有二个棘突偏歪)。X线捡查，一般无明显阳性发现。后关节炎时，可见关节面变硬，关节突关节翎毛样改变，关节间隙变窄等。鉴别诊断：突偏歪外，有棘间隙改变等。(二）梨状肌损伤综合症：此症病程较久时，常伴有腰部疼痛，但捡査时无棘突偏歪。梨状肌触诊时可发现肌质钝厚、压痛或条索样改变。(三）臀上皮神经损伤：主诉腰臀部疼痛，检査以臀上皮神经部位压痛，并可触及异常滚动或髙起的条索状物为主要体征。无腰部体征。但有时可和腰椎后关节紊乱症。(四）脊柱骨折、脊柱结核、脊髓肿瘤等，依据病史、体征及参考X线片，不难鉴别。(五）橫突腰肌间滑襄炎：以双侧腰部疼痛为主，检査可发现双侧腰椎横突尖部有―63―

伸、屈同时合并旋转运动时，若用力不均衡，，可以发生后关节错缝或滑膜嵌顿，临床资

病例资料统计，偏歪棘突以腰4发生者最多，共2,851例，占765^其次为腰5，共512(一）腰椎间盘突出症：根据有放射性坐骨神经痛史，检査有椎旁放散性压痛，除棘压痛，肌紧张，有时可触及包块（滑囊〉，捡査棘突无偏歪。腰椎后关节紊乱症的治疗以手法复位为主，必要时配合药物、理疗及功能锻炼。1.手法复位同腰椎间盘突出症坐姿复位法。2^奴佛卡因6?8毫升加强地松龙25毫克封闭患椎后关节。在偏歪棘突下缘划一水平线，离中心线1?1，5厘米处为穿刺点，直刺，针尖触到骨质后注药，每周一次，共二、三次。本法适于后关节炎者。3^患处超短波透热，每日一次，于手法复位后配合治疗，可减轻复位后组织反应。4，复位后应卧床休息二至三天，一周内避免腰部剧烈旋转活动。可参加一般轻工作。痊愈后坚持腰背肌功能锻炼，加强自身外平衡支架，稳固内平衡，是预防复发积极有效的措施。附：典型病例介绍李XX，女，43岁，缝纫工，一九七六年四月十三日就诊。一九七六年四月十二日病人弯腰推车劳动，上坡用力时腰部突感一"闪"、"扭"，隨后疼痛难忍，并向右大腿放散，已一天。检查：腰部活动明显受限，30。〉〈20。，直腿抬高试验左45、右15。。双拇指触诊检70。\查，腰4棘突偏右，压痛(十)，放射性压痛(-、棘间隙无明显改变，棘上初带可触一纤细纵行条索剥离。治疗：采用脊柱旋转复位法，拨正偏歪棘突，并将棘上韧带理顺、复平。手法后基「左：90。本恢复正常。直腿抬高试验：1右：90。\907腰部活动30。〉〈30。五天后复诊恢复正常。（附图1-0周XX，女，47岁，干部，一九七五年九月五日就诊。患者腰痛八年，腰部活动明显受限，尤其不敢后仰或久向前屈，如扫地动作受限，扫地后直腰费力，需叩打腰骶部：走长路腰部酸胀、困痛。近一年症状加重，未经特殊^椎4后关节紊乱症。300治疗。捡查：腰部前屈、后仰受限，腰4棘突偏左，棘间隙无变化，无放射性压痛，经一次手法整复后，基本临床治愈。腰前屈手指尖可摸脚尖，后伸接近正常。（附图1-2〉第六节棘上韧带撕裂棘上韧带撕裂是常见病、多发病之一。病后活动受限，起卧困难，板腰，强迫体位，常造成极大痛苦。若得不到及时恰当地治疗，常拖成慢性韧带劳损，每当重体力劳动即感腰部酸痛不适，甚至不能胜任繁重劳动。为什么棘上韧带极小的病理改变，会导致腰部严重地疼痛呢？遵照伟大领袖毛主席关于"分析的方法就是辩证的方法。所谓分析，就是分析事物的矛盾"的教导，分述如下。一、发病原理探讨：棘上韧带是架在各椎骨棘突顶上的索状纤维软骨组织《根据材料统计73；^抵止于第四腰椎，22^止于第三腰椎，55^止于第五腰椎〉，比较坚强，表面与皮下愈着。该解剖结构待点，使下腰部较薄弱，而下腰部活动量又较大，另外腰椎棘间韧带在30?40岁中，有75^的人有不同程度的组织变性。所以外伤极易使该处棘上初带撕裂。棘上韧带在颈部特别发达，构成两侧颈部肌肉之间的中膈，所以特称为项中膈，或项韧带。椎体棘突借棘间韧带和棘上韧带互相连接，棘间韧带比较薄弱，棘上韧带与黄韧带在棘间韧带的协同下，可以限制脊柱过度前屈。这些韧带在正常情况下，皆受骶棘肌的保护，而免受损伤。但在人体充分弯腰搬移重物时，这时骶棘肌处于松弛状态，臀部肌肉和大腿后部肌肉收缩，以腰椎为杠杆将物提起，支点位于腰骶部。此刻，韧带无骶棘肌保护，所以作用力全落于韧带上。因而，用力过猛，或躯干骤然屈曲时，极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱。长期劳损（生理性姿态劳损，病理性姿态劳损），也能使棘上韧带自棘突上分离。这种棘上韧带撕裂伤，以腰部多见。棘间和棘上韧带由脊神经后枝神经末梢分布，是极敏感的组织，所以一旦损伤可通过脊神经后枝传入中枢，虽然范围很小，却可以造成严重的腰痛或伴牵扯性腿痛。二、临床表现：1.多因弯腰劳动，搬取重物或不慎转身，突然发病，也有久病未愈，慢14劳损，可以无明显的外伤史。2，腰部呈断裂样、针刺样、刀割样疼痛或酸痛，不能弯腰，坐卧困难。偶伴下肢一65―和腰背部深在性酸痛03，双拇指触诊捡查，可将其分为急性和慢性两种(！)急性：双拇指触摸棘突时，可发现棘上韧带有1厘米左右（多见1厘米以下〉范围浮起，拇指左右拨动时有紧缩感，与下面似有"千丝万缕"的连系，但又未粘连，多见0」?0，2厘米宽（最宽不超过0.3厘米〗，常见此段损伤韧带位于棘突旁。另外一种急性棘上韧带损伤，以肿胀为主，双拇指触诊检査，患处明显钝厚，弹性变小，韧性很差，稍隆起，压痛明显，但未触及呈条束状剥离，经双拇指按其方向顺压后，症状立即缓解。这种类型的棘上韧带损伤称为"显微撕裂"。②慢性：触摸7面剥离而浮起，多见长1?4厘米，宽0，2?05厘米；用拇指轻轻左右拨动觉张力较小，与下无粘连，无钝厚（示无明显肿胀）的感觉，此为陈旧性损伤，病史多已数年。常见部位为颈7—胸"胸7—胸"(多发于坐位工作者〉，腰:一腰3，触及患处时病人不觉剧烈疼痛或无痛，仅有酸胀感。如伴棘间韧带损伤，常在患处（两棘突间）可触及一高起的、膨隆成半球状的软块，压痛明显0二、治疗：I手法复位：病人站立或端坐方凳上0医生坐在病人身后，用双拇指触诊法触摸棘突，找到棘上韧带剥离处，然后嘱病人稍向前弯腰，医生一手拇指按于剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找准剥离然后顺脊柱纵轴方向顺压于原位；之后医生再用其拇2-26示棘上韧带复位手法66―^國國國――指沿脊柱纵轴方向从上而下顺滑按压使其贴妥。嘱病入避免腰部旋转活动，暂不作身体后仰动作。（图2-26〉效果：急性者，复位后病人可立即觉症状减轻或消失，一至三天可愈。慢性者，酸痛大多不能根除，但症状减轻，除手法外可外敷中药能明显奏效。缺点是复位后撕裂之韧带易脱位，尤为慢性者多见。复位要点：找准剥离面，一拇指向上逆向牵引，另一拇指沿脊柱纵轴顺滑按压。1.药物疗法：①50^硫酸镁，局部湿热敷，每次10分钟，每日2次，三天为一疗程。②热醋浴，食醋一斤煮沸后待温洗患处每日1次，共2?3次（伴棘间韧带劳损者，疗效更佳）。②）棘上韧带肿胀，疼痛较剧者，可用2^奴佛卡因2毫升，局部封闭每日1次，共2次。(^)慢性棘上韧带撕裂，配中药外敷。药物组成：（抄录方）续断一两龙骨五钱牛角炭五钱紫荆皮五钱萆藓四钱血蝎一钱羌活三钱合欢皮三钱儿茶三钱白芨四钱远志三钱自然铜一钱土别虫五钱骨碎补六钱制法：共研细末。用法：蜂蜜调糊外敷患处，三天换药一次，3?4次为一疗程。治疗范围：各关节久伤后韧带松弛，不能支撑，发软，酸痛等。作用：收缩过长韧带，强筋。附-典型病例介绍XXX男性，56岁，干部，一九七五年十二月十四日就诊。主诉腰痛，坐卧行走困难一天。—九七五年十二月十三日上午病人去食堂打饭，右手拿一小铝锅稀饭，倾身伸左手拿馒头时突然下腰部针刺样剧痛，之后，便呈强迫体位，腰不能随意活动，由旁人搀扶回家卧床休息，翻身困难，暧水袋热敷略有好转，次、日不能坐起，需托扶，下腰无力支撑，乘轿车就诊。下车时二人搀扶，痛苦面容，行走艰难，坐凳时需二人用力托扶，自己不能站起。查下腰棘上韧带有一0.3XI厘米纵行条索样剥离，触之钝厚，压痛明显，余未见异常，诊为急性棘上韧带撕裂。施常规手法后病人即刻感到舒适，能自行起坐并步行走出诊室。至一九七五年十二月十八日又复诊二次，完全恢复健康。一九七六年九月五日随访一切正常，再没复发。―67―第七节腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症常发于腰段脊柱的下部，是当脊柱内外平衡失调，致使椎间盘的髄核突出压迫神经根，造成腰腿痛或坐骨神经痛的一种常见病。以青壮年体力劳动者多见。（图2-27〉图2-27椎间盘髄核突出压迫祌经根一、推间盘的病理生理：椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，是一个弹性软垫，其长度总和约占脊柱全长的^。（图2~28〉它和脊柱后关节是脊柱运动的基础。它随着人体年龄的变化亦起着相应的生理病理变化，分述如下：图2-28椎间盘解剖结构1.II樓:~68―在初生与幼儿时期：髄核为长方形，并在椎间盘中占较大的部分，髓核含有一种半胶状的基质和细而交错的纤维网，并与纤维环有明显的分界，在髓核的边缘基质内含有许多纤维母细胞和软骨细胞。1至10岁时期：出生六个月以后，当幼儿幵始坐起来时，髄核起较大变化，至10岁末髓核呈椭圆形，纤维网明显变粗。10至20岁时期：因髄核内所含液体和承受压力的不断增加，纤维网也不断变粗，边缘的软骨细胞亦有增加，但髓核与纤维环之间仍有明显的分界。20岁至30岁时期：髄核发育成熟，纤维网仍不断变粗，而逐渐失去其粘液样的性质，边缘的纤维与软骨组织显著增加与纤维环相互融合成一体。30岁以后髓核的纤维网和粘液样基质逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少，在脊柱负重最大的部分，改变最明显。最后，髓核不断地纤维化和失水，可使椎间隙变窄，椎间盘乃变成一个近纤维软骨性的实体。1.扦维环：初生和幼儿时期：髄核呈较大的长方形，纤维环占椎间盘的较小部分。1至10岁时期：纤维环与髄核的比例显著改变，纤维环变厚，纤维组织集结成层，至10岁末纤维环的发育基本完成。10至20岁时期：纤维环仍进一步加强，当进入青春期以后纤维环乃成为椎间盘的—个较大的部分，紧紧地固着于椎体缘、纵韧带和软骨板。20至30岁时期：发育旺盛时期，至30岁初发育终止，开始退行性改变。纤维环的排列呈格子状，比较坚固，经年累月的剧烈活动，可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，致有纤维变粗和透明变性，最后可致纤维破裂，并可在纤维层间，发生向心性的裂隙。纤维环后部较薄弱，所以此种裂隙一般多在后外侧，髄核的内容物可由裂隙突出。若裂隙延伸至纤维环的边缘，内容物可突向椎管。除儿童之外，纤维环破裂可因外伤、变性、发育障碍等而发生于任何年龄，但以中年以后多见。另外纤维环的破裂，可借助椎体松质骨和硬膜外毛细血管向裂隙内滋长而自然修复。软骨板：1至10岁时期：软骨板是一层较厚的软骨，不仅覆盖着椎体的两端，并且包围着椎体缘。10岁末在软骨板的较厚的边缘中，有化骨中心出现。10至20岁时期：软骨板的化骨中心逐渐增大，20岁末骨化完成，并与椎体缘相融合而形成骨环。骨骺成熟后软骨板乃变薄，不再包围椎体缘而退缩于骨环之内。20岁至30岁时期：可以逐渐发生软骨板的纤维变性，30岁以后可较明显，软骨板有时可为椎体骨髄所侵蚀亦可被骨组织所代替。―69―综之，椎间盘由纤维环、髓核和软骨板三部分组成，在生长发育过程中，大致有一共同规律。按年龄可分为三期：1?20岁生长发育期；20?30岁成熟期；30岁以后退变期。完全成熟的椎间盘，其软骨板较薄嵌于上下椎体的骨环内，纤维环紧紧固着于椎体缘、纵韧带和软骨板是椎间盘的一个较大的部分；髄核位于椎间盘的中央偏后，张力很大。半粘液的基质内有较钽的纤维网与纤维环融合在一起，具有很大的弹性。椎间盘借以软骨板似半透膜的渗透作用，与椎体进行液体交换，维持其新陈代谢。毛主席教导我们："一切事物中包含的矛盾方面的相互依賴和相互斗爭，决定一切事物的生命，推动一切搴物的发展。"随着年龄的增长，纤维环、软骨板和慷核逐渐发生不同程度的退行性变，若退变同时发生，则急性腰痛的发生率较少，若因某种因素使他们产生不协调退变就会产生不同的临床症状、体征。二、发病原理探讨：1.对立统一规律是宇宙的根本规律。椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，它们之间融成一体，又互相区别，互相影响，一般人年过30岁后，各部分都有不同程度的退行性改变，往往导致病理状态。如软骨板的损害，就会在软骨板损害处，纤维环因失去牢固的附着点而变弱，若髓核膨胀正常，则变弱的纤维环乃不能抵御其压力而向椎体方向挤压，另外椎间盘借以软骨板似半透膜的渗透作用，与椎体进行液体交换维持其新陈代谢，当软骨板损伤，液体的交换减少，影响代谢，促进了纤维环与髓核的纤维变性。如纤维环、软骨板尚好，髄核变性已到晚期，则椎间盘有显著变窄，健康的纤维环乃被挤于椎体缘以外，因此乃有椎体唇样增生的改变。如髓核尚在液体状态和膨胀最大时期，纤维环发生裂隙，则膨胀的髄核挤于裂隙之中，影响裂隙的修复，造成椎间盘突出症。椎间盘各部分的退变，以纤维环的退变为重点，它是造成椎间盘突出症的主要矛盾。但是，"世界上的事情是复杂的，是由各方面的因棄决定的。看问題要从备方面去看，不能只从单方面看"。纤维环随年龄的增长有破裂、变性的过程，但也有一个自然修复和代偿过程。所以虽然纤维环的变性、破裂是客观的、普遍的，但因此而患椎间盘突出，引起临床症状者，则是个别的。一方面椎体松质骨和硬脊膜外血管可以向纤维环裂隙中滋长，以填充裂隙形成肉芽，并可吸收突入缝中的髓核物质，亦可变为纤维组织封闭裂隙。另一方面，随着年齡的增长，髓核内的纤维组织不断增加，液体成分逐渐减小，弹性减弱。这样，对于变形抵抗能力较半液体时期为大，所以，虽然纤维环有裂隙但髓核突出的可能性很小。这就是机体自卫和代偿的机能。二外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。间隙上下椎体后缘的唇状增生或骨刺形成等，这样，患椎棘突也就随之变动，致使患椎上、下棘间隙变成一宽一窄（患椎仰旋时上宽下窄，倾旋时上窄下宽〉；另外，椎体相对位置的变化常导致椎间韧带（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带等）的损伤、肿胀或肥厚、变性。3，对于任何一个具体事物说来，对立的统一是有条件的、暂时的、过渡的，因而是相对的，对立的斗争则是绝对的。―71一为什么椎间盘突出症的病人，并不都是在脊柱前屈位时发生，臀部着地摔倒或一些轻微的不在意的运动亦皆可为发病的诱因呢？腰椎间盘纤维环一般由12层格子状环形板层样排列的纤维结构构成，因腰曲生理前凸，髓核后位；腰椎近后纵韧带侧纤维环较薄，前缘较厚；后纵韧带解剖形态呈上宽下窄，在下腰部椎间隙的后外侧后纵韧带很薄椎间盘压缩受力试验磅7英寸2直压使腰椎终板破裂的承受负荷（胸12腰，7730，腰^腰^6670，腰2腰36400，腰3腰46330，腰4腰56410，腰^骶^了^),又以下腰部最小。从而看出I下腰部各个特点是构成椎间盘突出症的内在因素。椎间盘纤维环因退变或外伤发生裂隙，若髄核在液体状态和膨胀最大时期，则髄核将被挤入裂隙之内，以致影响裂隙的修复，但由于机体的代偿机能，在临床上不一定表现出明显的症状，而裂隙可继续存在和发展，待到一定程度，即使轻微的诱因也可发病0椎间盘和关节突关节是脊柱运动的基础，椎间盘髄核的张力和关节突关节的压力及周围韧带的张力，在脊柱处于任何体位时，都是互相平衡地保持椎间关节稳定，构成脊柱的内在平衡。脊柱前、后、侧方的肌群是控制脊柱活动的主动力量，可使脊柱在各个体位维持协调和稳定，称之脊柱的外在平衡。脊柱内、外平衡的协调一致是胜任人体各种功能活动的重要条件。当人体直立时，椎体棘突前后位观应成一直线，一旦髄核突出后破坏了脊柱的内在平衡，进而使内、外平衡失调，即可导致两椎体相对位置的改变。(图2-29〉因为椎体和棘突、关节突是一个整体，所以棘突和关节突的相对位置也必然起变化。表现在棘突的偏歪，关节突关节的错缝；髓核突出后，推挤纤维环和后纵韧带，使其压迫脊神经根，改变了后纵韧带的张力。继之，引起炎症反应，通过脊神经后枝和脑脊膜返枝传入中枢，腰肌为保护敏感的椎间韧带，为减轻疼痛，产生保护性痉挛，可使腰椎曲线前凸加深、变平或倒置。这样，腰肌痉挛也起着维持受伤后脊柱及椎间新的力平衡状态的作用I又由于髓核的胶状液体沿纤维环裂隙突向椎管或水分被吸收，以及为维持新的脊柱及椎间力平衡，患椎轻度位移（前倾旋），使突出椎间隙可呈现相邻椎体缘平直，突出间隙8、后仰、左旋、右旋、频旋、仰勺后宽前窄，側偏或变窄，突出

弱，这些解剖学特点致使下腰后外侧椎间盘易损伤。另外，从功能上看腰椎椎体较大承担体重的百分比（腰，509^，腰953^，腰356^，腰458冗，腰3605^，以下腰为大；尸体簾X前傾03后仰图2-29单个椎体移位模式图对椎间盘突出症临床反复发作的认识：该病的复发除取决于纤维环和髄核的病理变化特点外，还应提高对发病机理的认识，以趋完善治疗。新观点认为椎间盘突出症的病理变化应该包括：纤维环的破裂；髄核突出和患椎关节突关节的错缝（表现在患椎棘突的偏歪；复位时为纠正偏歪棘突而产生的患椎轻度的移位和伴随的响声）及椎间韧带的损伤。目前临床上对腰椎间盘髄核突出，可导致患椎关节突关节错缝，未予重视，在治疗时，亦未能主动纠正患椎关节突关节的错缝，往往病人虽巳临床治愈，但患椎关节突关节仍有错缝，遗有轻重不等的腰部症状、体征，使本病由明显的临床表现转入间歇期，一旦遇适宜刺激仍可复发。另外，椎间盘突出症病人经手法整复后使髄核还纳、关节突关节对位、纤维环的裂隙闭拢或改变了原突出髄核与神经根的关系，而纤维环的裂隙尚需间质滋养及松质骨或硬膜外的血管爬入滋生而修复。所以，即使手法整复后卧床休息仍是重要一则。如果手法整复后未及时休息，突出的髄核虽已还纳，但纤维环裂隙持续存在，或纤维环修复后―72――'"^」^—^―「國圍^^#，94^^^患处仍很薄弱，这样，即使临床症状暂时缓解，一旦遇有适宜暴力便重复发作。因而，时轻时重便构成椎间盘突出症的特征。因此，为了预防椎间盘突出症的复发，必须强调手法复位时要纠正患椎关节突关节的错缝，以及复位后认真、充分地休息。二、临床表现：1.常见发病年齡为20?40岁。^有外伤史或无明显的外伤史。3，腰腿痛及类型。病人自述腰腿串痛，"欲站，站不住；欲坐，坐不久；欲走，走不动"，多向一側下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛。疼痛多由脊部开始，逐渐延至大腿后面，小腿后外侧，足背外侧，足跟或足掌。站立、咳嗽、喷嚏和大便用力均可使疼痛加重，屈膝屈髋或卧床休息可使疼痛减轻。久之，病人感觉患侧下肢小腿后外側、足背、足跟、足掌等麻木或感觉减退，检査有客观麻木或感觉减退区，肌张力减低，肌肉萎缩，膝、跟腱反射减低或亢进。常见腰腿痛的类型：〔1〕伤后突然腰痛，随即伴有一侧下肢串痛。②伤时仅感下背部"空虚"或暂时性疼痛，次日起床后方感腰腿串痛。伤后横贯性腰区疼痛、僵硬，隔数日，甚至数月后腰痛缓解，延至下肢串痛。偶有腰痛伴双下肢痛或交替痛（髄核突出位于中部或在椎管内能移动者〉。(^)先急性下肢痛后转为腰痛〈比例较小〉。4，特殊体征（双拇指触诊法检査、①腰部生理弯曲消失，腰肌痉挛，脊柱侧弯。②患椎棘突向左〔或右）偏歪；偏歪棘突上下棘间隙变为一宽一窄；患处棘上韧带《或棘间韧带损伤所致隆起的软块〉有条索样剥离，触之钝厚，压痛明显；患椎棘突旁压痛或伴向下肢的放散痛。5^X线检査：X线检査必须结合临床，仅供参考（不作为诊断的主要依据或必须条件〉，一个腰部疼痛和僵硬的病人X线照片可无异常；一个活动正常的脊柱，X线照片上可见有明显的脊柱炎表现。X线片典型表现：①正側位片，椎间隙变窄，尤以后宽前窄更有意义I直尺试验阳性《相邻两椎体，上位椎体的后上角与下位椎体的后下角的连线，通过上位椎体的后下角、下位椎体的后上角；上位椎体的后下角与下位椎体的后上角，位于上述直线后面，以示腰椎生理弯曲消失，轻度后突）。(^)斜位片：纤维环破裂的间隙一侧变宽，一侧变窄。腰椎X线平片，在腰椎间盘突出症诊断、定位上的估价的报告：马景昆氏认为腰椎间盘突出症，腰椎X线平片表现最突出的是，突出间隙相邻椎体缘的平直及突出间隙的后方加宽,其次是突出间隙上下椎体后缘的唇状增生或骨刺形成；再次是腰椎侧弯，侧弯弯度最凸部位往往与突出间隙一致；以上改变在！^―、间盘突出时表现最清楚。腰骶间盘突出多不典型，但腰骶角变平对！^&间盘突出有一定意义，椎间隙变窄往往多属椎间盘退行性变的结果，一般椎间盘突出见到的不多。以上结论和我们的临床经验相符，对腰椎间盘突出症的诊断、定位有一定实用价值。6^腰椎间盘突出症病理与临床经验对照如下表。腰推间盘突出症病理与临床经验对照X线照片检查 临床施手法治疗时特点 术中裸眼观察病变局部病理情况 病理分类 施手法冶疗疗效统计5，，邻，1 易复位常伴^脆的响声及患椎^位移 球状，紆^环外层完整 完整型 显效或痊愈|一棄2,1 易复位及忠椎轻位移，常伴零碎的嘎^声 长椭圆型丘状，可高低不平，紆维环外层本身完整，但它在^环的附着处已破裂，突出组织移位至邻近上下椎体的后面，上盖骨膜仍保持完整 骨膜下破裂型 良好^阆隙明显变 111 紆维环完全破裂突出组织仅被后纵韧带遮盖或后者同时破坏，突出组织可游离在椎管內 椎管內破裂型 个例酌定，或尙可、不良从上表可以看出；手法治疗时的感觉及X线平片所见与病理分型及疗效均有密切关系0四、受伤机理与临床分型：根据脊柱内外平衡失调的观点，去研究腰椎间盘突出症，可以看出：患椎沿着三个轴向活动（额状轴上的前倾、后仰；矢状轴上的左右侧屈；纵轴上的左右旋转〉，致使纤维环破裂、髓核突出、关节突关节错缝、椎间韧带损伤等，是主要病理改变。患椎的位移均可通过单（双）拇指触诊査觉（必要时辅以X线片〉。因此，可依据患椎棘突自身与其相邻椎体棘突间的关系的改变，即棘突偏歪，棘间隙的宽窄，顶线的髙隆与凹陷等体征，很准确的做出诊断。依不同的受伤机理，可将其所引起的患椎棘突偏歪的方向分为左旋与右旋两型。但在临床应用时，我们发现患推因受旋转力致伤后发生旋转位移，常伴有椎体的前倾与后仰，故以"亚型"来补其不足。即左旋^该亚型与左旋后仰亚型,右旋前倾亚型与右旋后仰亚型共四种。分型的临床特点，左旋前倾亚型：棘突偏歪向右，棘突上角隐陷、下角髙隆，棘间隙上窄下宽。82-30糜椎间盘突出症常见临床类型示意^~醒左旋后仰亚型：棘突偏歪向右，棘突上角高隆、下角隐陷，棘间隙上宽下窄右旋前倾亚型：棘突偏歪向左，棘突上角隐陷、下角高隆，棘间隙上窄下宽右旋后仰亚型：棘突偏歪向左，棘突上角高隆、下角隐陷，棘间隙上宽下窄根据970例腰椎间盘突出症病人的分型统计，分布情况如下表：（图2-30、2^I8力2-31腠椎间盘突出症常见临床类型示意分型 亚型 症 状 例数 百分率 前 左 腿 64 左  右 腿 95 9.8^ 傾   9  后 左 隨 107 旋  右 嗞 127 ， 仰 双 匯 38  前 左 腿 148 15.3^右  右 腿 51 5.3^ 傾 双 1& 12 1.2^ 后 左 醒 213 21.9^旋  右 瑭 72 7.4^ 仰 双  34 3.5^五、诊断:1.诊断依据：我们深入地研究了脊柱的运动及椎体间力的平衡关系，认为椎间盘突出同时破坏了原腰椎间力的平衡，机体为了建立和维持新的平衡腰部呈现出一系列的变化，根据大量病例的观察、分析、临床验证初步摸索出了变化的规律，提出新的诊断方法。(！)青壮年患腰腿痛伴有沿坐骨神经干放射性疼痛史(^)双拇指触诊检査腰部有四个体征-0患椎棘突位置偏歪00②患椎上下棘间隙一宽一窄0③患椎棘突旁压痛或伴向下肢放射痛。@患处棘上韧带（或伴棘间韧带）有条索样纵行剥凡临床同时具备①、②二点者可诊断为腰椎间盘突2^临床验证：孜本文诊断方法诊为腰椎间盘突出症的69例病人,痛明显0诊断方法验证结果：除腰腌串痛史、患椎旁压痛或伴下肢放射痛为共同诊断依据外，69例00050直腿抬髙试验阳性，66例（卯.？^)脊柱抗痛性侧弯或腰前凸消失，58例（"^^〉患側小腿外镧皮肤感觉减退，52例（？^.4；^)患侧坶趾伸肌力减弱。未作X线检查。两种诊断方法结果基本相符。全国中西结合治疗骨关节损伤第期学习班临床门诊实习，用新旧两种方法共同诊断的970例腰椎间盘突出症临床资料分析一77―①患椎練突向左偏歪530例，占55？^向右偏歪440例，占45？^。⑧偏歪棘突上下棘间隙改变情况：上宽下窄者555例，占57？^上窄下宽者359例，占37？^记录不详者56例，占6^。(^)患椎棘突旁压痛或伴向下肢放散痛者970例。(^)患处棘上韧带〈或棘间韧带）有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显者9？0例。从上结果表明，用旧法〈十大体征法）诊断为腰椎间盘突出症者，用双栂指触诊检査腰部均具备"四大体征"。3，为进一步了解和研究腰椎间盘突出症病人，腰部"四个体征"与临床及椎间盘病理的关系，我们观察总结了腰"5和腰5骶，椎间盘突出症偏歪棘突上下棘间隙变化情况，1和患椎棘突偏歪方向与腿痛的关系，初步可以看出：(！)腰4棘突偏歪，上下棘间隙变宽或变窄无明显差异。腰3棘突偏歪，上间隙宽下间隙窄者较上间隙窄下间隙宽者更多见。《2》患椎觫突偏向多和腿痛方向一致，即棘突偏左（右〉示左（右）腿痛，但亦有20，3?22，4^的病人恰与此相反。六、鉴别诊断：引起急性腰痛最常见的原因有腰椎间盘突出症、腰椎后关节紊乱症、椎间韧带损伤、腰膂部软组织损伤、椎弓裂和脊椎滑脱等。前者主要需与后四者鉴别。1.腰椎后关节紊乱症：详见后篇。2，椎间韧带损伤：00黄韧带损伤：椎间盘损伤后常伴黄韧带损伤，也有时仅黄韧带增厚压迫脊神经根造成腰腿痛者极易与椎间盘突出症相混淆，主要鉴别要点：黄韧带损伤后易造成纤维变性，将腰椎固定于过度前凸位，弯腰时腰椎紧紧保持于前凸位，只能用髋关节及背部代偿性屈曲。疼痛多为持续性，间歇发作者极少。站立时疼痛不加重，活动后稍减轻。8^双拇指触诊腰部除腰椎前凸外余无异常。(^)棘上韧带及棘间韧带劳损详见棘上韧带撕裂篇。^腰臂V软组织搌伤-可引起腰臀部及一側下肢疼痛，临床常与椎间盘突出症相混淆，鉴别要点见后篇。4，椎弓裂及脊椎滑脫症：详见后篇。(！)脊髄马尾肿瘤―78―(^)椎管内静脉丛充血(^)脊神经根炎关节突骨折或后关节炎《5〉早期椎板，椎体后缘或骶髂关节结核(^)血栓闭塞性脉管炎(力椎管狭窄症上述疾病均可产生腰腿痛，但发病各有其特点，另外，双拇指触诊检査腰椎均无锥间盘突出症"四个体征"。七、治疗：1.治疗康则及手法复位的机理：经手法整复将突出的髄栲还纳，纤维环裂隙闭拢，关节突关节面对位，再给予适宜的休息及理疗促进椎间盘及椎间：韧带损伤的修复，消除症状达临床治愈。其次，手法整复也有改变突出的髄核与受压的神经根的关系和松解神经根粘连的作用。治疗中手法复位是关键，突出的髄核能否通过简易手法使其复位呢？由于椎间盘之髄核有极大的弹性，当髄核突出后就可利用髓核这一特点使脊柱作被动运动，有目的地使患椎间隙变形,迫使髄核跟随变形产生一种弹性回缩力，这样突出之髄核就容易被拉回原位。（见图2-32〉然后，再使脊柱处于側弯位，改变椎间平衡的主要受力点，使棘突偏歪側关节突关节为持重支点在脊柱暂时失稳的情况下沿纵轴的旋转。同时，医生用一旋转力拨正偏歪的棘突以使错动的关节突关节面对位，使两椎体相对位置恢复原状与之同时，迫使髄核变形跟随而产生的变形力（弹性回缩力〉，也可以使突出髄核拉回，纤维环裂隙闭拢。两椎体恢复为原位，关节突关节面对位，去除了对椎间韧带的刺激，解除了对神经根的压迫，这就保证了患处的稳定，恢复了原椎间力的平衡，临床症状、体征即可减轻至消失（纤维环需经一段时间的修复）。2-32簾椎前屈位的側面观示雠核变形产生弹性回缩力2，手法复位：复位是位移过程的反过程，要根据受伤机理，临床体征与分型，应用与受伤机理相反方向的力使患椎复位，即左旋型者采用右旋手法；右旋型者采用左旋手法，进行复位。绝大多数病人手法前不需麻醉。如遇个别病例腰肌板硬、剧痛，复位动作不能配合者，可于手法前肌注度冷丁50毫克，在严格无菌操作下用2^奴佛卡因10?15毫升行患椎平面脊神经根阻滞匸方法：俯卧位摸清患椎棘突，于棘突上^与下凫交点处划一水平线,离中心轴线1^?2厘米处即为穿刺点，直刺5?6厘米注药〉|或用0，5?1^奴佛卡因30?40毫升，连续三对椎板和腰肌浸润即可获得满意的麻醉。然后进行手法复位6(！)坐姿复位法（图2-33〉图2-33坐姿复位法病人体位：端坐方凳上（无靠背〉，两脚分开与肩等宽。医生正坐病人之后以左旋型棘突向右偏歪为例首先用双拇指触诊法査清偏歪的棘突，右手自病人右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部〈病人稍低头）同时嘱病人双脚踏地，臀部正坐不准移动。〈助手面对病人站立两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根#，维持患者正坐姿势）左手拇指扣住偏向右側之棘突，然后医生右手拉病人颈部使身体前屈60?^度（或略小），继续向右侧^(尽量大于45度）在最大側弯位医生右上肢使其病入躯干向后内側旋转，同时左手拇指顺向向左上顶推棘突（根据棘间隙不同，栂指可稍向上或向下)立即可觉察指下椎体轻微错动，往往伴随"喀啪"一声。之后，双手拇指从上至下将棘±韧带理顺，同时松动腰肌。最后，一手拇指从上至下顺次压一下棘突，捡査偏歪棘突是否已拨正，上下棘间隙是否已等宽。右旋型棘突向左偏歪者，医生扶持病人肢体和牵引方向相反，方法相同。腰部应用脊柱旋转复位法要领：^、恰当掌握病人腰部前屈、侧弯、旋转的角度。书中介绍复位时腰部前屈60?70。，继续向右《或左）俩弯45。（或略大），再让脊柱沿纵轴旋转…?为大角脊柱旋转复位法；腰部前屈45?60、侧弯30、再让脊柱沿纵轴旋转为小角脊柱旋转复位法。但在治疗具体病人时还要根据身长、腰部长短《腰椎骶化或骶椎腰化〉、病变部位高低、脊柱生理弯曲变化《存在、消失、变直、反张〉、患椎偏歪棘突上下棘间隙大小、腰肌松紧程度等决定腰部前屈、侧弯、旋转的角度。8、二个旋转力的协调一致。坐姿复位法，医生拉颈部牵引之手与另一顶推腰椎偏歪棘突之拇指，在复位瞬间是协同动作（切忌做分解动作〉，产生的作用力是二个旋转力的合力〔二个杠扦力，一个支点〉。0、掌握扛杆力复位的要领《详见损伤性脊柱疾病概述，脊柱旋转复位法扛杆力分析）。0、脊柱旋转复位时脊柱要处于失稳状态。为保持复位时脊柱的失稳状态，要求助手和病人做好协同动作。助手需保持病人复位时的正坐姿势（臀部端坐，二下肢屈膝屈髋90。。下肢不可伸直，屈髏不可大于90。〉，病人在复位时臀部不要随医生向同侧旋转或移动。这样医生顺利施手法，容易取得成功。(^)俯卧位复位方法（图2-34〉图2-34俯臥位旋转复位法急性较大的髄核突出常使病人不能卧床，站立不安，因为严重的疼痛使病人再无别的办法，非常烦躁，遇到这样的病例，可取俯卧位或趁病人暂时安静之际及时复位。病人体位：俯卧位，两腿稍分开。一81―医生：双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突（以享旋型棘突向右偏歪者为例〉。站在病人的右侧，面对侧方，左臂从右〈或左》大腿下面伸进，将右〈或左）腿抱起过伸膝、髋，以患椎为支点旋转大腿。右手拇指借大腿摇转牵引乏力，将偏向右侧的棘突拨正。棘突向左偏歪，则方向相反。其它方法同端坐复位法。\臥床休息：手法复位后，拨正了偏歪的棘突，纠正了患椎上下棘间隙，顺正了棘上韧带，四个体征消失，但还不稳固，组织尚需有一个修复过程，，以要有足够的卧床休息。足够的休息不仅仅是解除急性症状，而是预防复发的重要一则。(！)卧床姿势：一般可行木板床平卧，但以与受伤机理相反方向的旋转側卧位为最佳姿势，因这样的体位有利于巩固旋转复位成果。属左旋型的病人可行右旋卧位，即右侧卧，左髋，膝屈曲使骨盆及腰部呈右旋状态；属右旋型的病人，可行左旋卧位，即左侧卧，右髋，膝屈曲，使骨盆及腰部呈左旋状态。（图35〕图2-35脊柱（左）旋转复位后臥位②卧床时间：静卧休息3?5天，以后改为一般卧床〈可去厕所大小便和室内轻微活动）至急性症状基本缓解为止。(^)起床后至少在一周内避免腰部旋转和过屈运动，进行有计划的仰卧位拱桥式背伸肌功能锻炼（图2-36〉及下肢的胭绳肌和股内收肌锻炼。拱挢式背伸服鎩炼2-36仰臥位拱桥式背伸肌功能叢炼^辅助治疗:腰椎间盘突出症病人绝大部分伴患俩脊肌炎症（尤以梨状肌炎为最多见〉，可酌情对症处理。另外，久病病人，常因腰部代偿性侧弯，使两惻腰肌肌力不平衡，造成一俩粗大肥厚，另.側萎缩变弱，或伴有患侧大腿内收肌寧缩，在治疗时，应采取适当手法和功能锻炼，调整和恢复肌肉功能，只有外平衡支架真正恢复，才能更有利地保持椎^的内在平銜稳定。才能更好地巩固疗效，减少复发率。有条件者腰部可行超短波透热治疗(能使热透入深部组织，增，加局部循环，促进椎间韧带炎症吸收0时对神经末梢有嘴静作用，可减轻疼痛)05^术后复发型椎陴&突出症的治疗I椎间盘突出症手术治疗时，多数患椎棘突、单(双)側椎板，甚至单(双)侧关节突以及黄韧带等组织部分（或全部)地被咬除，使患椎椎间稳定性变弱0―些材料指出：腰椎各韧带抗牵拉的耐受力是相当大的，诸如：后纵韧带为36.4土1.9公斤；黄韧带加椎间关节嚢为100.5^4.7公斤；棘上，棘间韧带为44，2±2，0公斤,黄韧带为41.1^2.1公斤；棘间韧带为16，2±1，4公斤等，可见上述诸韧带组织对脊柱各椎体间的稳定作用是有着极其重要意义的。关节突与椎板更是椎阆稳定的骨性基础0手术使它的部分（或全部）地切除或遭受到不同程度的损伤，虽然解除了神经根的压迫及剌激，使临床症状消失。但手术所造成的椎间内平衡稳定性减弱，即可视为术后下腰无力或症状复发的重要因素之一0椎间盘术后复发，仍为患椎发生微细的解剖位置变化所造成，检査时可发现患椎单侧关节突或横突髙隆，常伴有明显压痛,也可出现局部背伸肌紧张，可借此来判断患椎错位的方向及决定相应的整复方法（左旋法或右旋法〉。复位时以坐姿最佳，拇指可酌情放在关节突或横突的相应体表位置上，开始要轻，使旋转力传达到病变椎体部时，甩拇指拨正。复位时除有弹响以外，拇指常觉有明确的椎体移动感，凡响声清脆单一者，或者移动感明显者，临床收效均较满意0八、预后:1，大部分病人，经手法整复后当即显效，感到腰部舒适，直腿抬高角度变大，腰椎间盘突出的重要体征转阴性或较术前减轻《有的患者腰痛减轻，腿痛加重，并逐渐下移，最后疼痛消失〉，再经适宜休息1?3月可达临床治愈或显著好转。许多久病病人收到满意疗效，急性者效果更佳，可很快恢复健2^偶尔碰到几次手法复位均不满意，疗效差，经手术证实多为突出物与神经根紧密粘连，或突出物显著纤维变性或钙化，不易还纳。也有的年岁大，患病时间长，指触―83―棘间隙明显变窄，复位时椎体容易移动，同时常伴一种零碎的嘎嘎声，多厲以椎间盘变性为主，症状容易缓解但亦容易复发。3^椎间盘突出症伴有黄韧带肥厚者，恢复较慢，疗效常不满意。I手法复位后未予及时、认真的卧床休息或复位不完善者易于复发，九、小结：腰椎间盘突出症新的诊疗方法，是在发掘民间治疗软组织损伤经验的基础上，本着实践、认识、再实践、再认识的原则初步总结出的一种方法。现概括如下：临床症状，腰腿串痛；病理具备四个变化,腰部触诊，四个体征；手法爱位,四个要点；复位以后,四个阶段（卧床休息，室内活动，对症治疗，功能锻炼八恢复工作，顾及病程。目前看来有如下的特点-1.对腰椎间盘突出症的病理变化提出了新的观点，并已经临床证实，提高了对该病的认识。2，诊疗方法经济简便，不受时间、地点、设备等条件的限制，适合战备霈要，符合多快好省的原则。3，治疗时一般不需麻醉药物，手法准确，作用于患处的力确切，对健康组织无损害，施术仅用几分钟时间，病人所受痛苦小，疗效显著，治愈率高。4，手法复位适合于不同类型的腰椎间盘突出症患者，无并发症，无明显禁忌症。5，此诊疗方法虽然简单，操作容易，但是要^练地掌握必须要反复实践，只有摸得准确，才能复位确切。毛主席教导我们："人类总得不断地总结经验，有所发現，有所发明，有所创逢,有所前进。"目前腰椎间盘突出症新诊疗方法，虽很不完善，存在许多问題，但这一新生事物的优点，决定了它将在毛主席哲学思想的指导下茁壮地成长。附：典型病例介绍吴XX，男，47岁，干部，一九七五年八月七日就诊。腰痛伴右腿痛五年。病人是业余体育爱好者，（身高1.89米，体重109公斤）一九七〇年秋因打乒乓球闪腰，此后一直腰痛，且逐渐加重，累及髋部大腿小腿及足背。就诊时只能步行50步即感右下肢麻木，久行知觉消失，有时大小便失禁。五年内曾先后经过十三个医疗单位治疗，疑诊为"椎管狭窄症"；"马尾神经瘤"；"骨质增生"；"腰椎间盘突出症"；"坐骨神经痛"。经过理疗、针灸、按摩等法治疗无显效。于一九七五年五月椎管碘坤造影确诊腰椎间盘突出症中心型，拟手术治疗之前来就诊。检査：腰曲变平，活动受限，仰卧挺腹试验(力，直腿抬高试验右60。，左600，腰484―经第一次手法复位后，当即可自行登上三层楼，弯腰、抬腿接近正常。四天后经第二次手法整复则能步行1700步，仰卧挺腹试验(-)，双直腿抬高85。。五次手法治疗后可快步行步10余里，腰活动不受限，下肢麻木基本消失，小便恢复正常，可作单双杠、游泳、投掷篮球、仰卧位拱桥式腰背肌功能锻炼等活动。三个月后恢复原工作。一九七六年五月二十七日复査，一切功能恢复正常。（附图1-1〉孙XX，男，40岁，干部，一九七五年八月七日就诊。腰痛伴左下肢放散痛一年半。病人于一九七四年十一月不慎扭伤，当即腰痛活动受限，休息后好转，活动后加重，三个月后疼痛向左下肢放散，咳嗽、大便时加重，经许多医院诊断为"腰"5椎间盘突出症"，经卧床休息、针灸、封闭、琿疗及大重暈短时间牵引，石育腰围固定等疗法，效果不明显，症状日渐严重，行动困难，生活不能自理，从外地来学习班门诊治疗。检査：腰部侧弯畸形，不能平卧，直腿抬髙试验右30。，左0。，拉塞格氏征^，左下肢外倒皮肤痛觉减退，跟腱反射稍弱，腰"3旁放射性压痛(书，腰4棘突偏左，腰3爿棘间隙小于腰"5棘间隙，患处韧带钝厚。X线片生理前凸变直，腰^3间隙后宽前窄，腰4椎体后缘唇样增生。诊断：腰4~5椎间盘突出症。治疗：坐位手法复位后，疼痛略减，腰椎側弯减轻，嘱卧床休息。十天后复诊，腰部前屈35。，直腿抬高试验左7^，右45。。又行梨状肌封闭两次，一个月后复查，自觉腰腿痛已明显减轻，腰部畸形基本消失，两个月后腰部前屈80'，直腿抬髙试验80。。回原单位休息，功能锻炼，一个月后基本恢复正常。一九七六年十月十五日随访，能胜任—切正常功能活动，唯左脚趾背偶感4X5公分麻木区。（附图1-2〉李XX，女，50岁，干部，一九七五年七月八日就诊。腰痛伴左腿痛五年，加重两个月。病人于一九七〇年下水劳动时腰部扭伤，渐发生腰痛伴左腿痛，曾拍X线片诊断为"骨质增生"，经对症治疗好转。于一九七五年五月五日突然复发，一周内不能起床，咳嗽，大便时疼痛加重。曾在其它医院诊断为"风湿性关节炎"、"脊柱炎"，服中药多付、理疗后，病情略有好转。就诊时前弯腰30。，直腿抬高左30"，右30\双栂指触诊检査腰4棘突偏左，腰^4棘间隙小于腰"5棘间隙，椎旁放射性压痛^,棘上韧带剥离。诊断：腰4"椎间盘突出症。^1一35―練突偏右，患椎棘间隙上窄下宽，棘突旁压痛并向右下肤放射，双側梨状肌肿胀并有压痛。诊断为腰"5椎间盘突出症（中心型〉。、取坐姿脊柱旋转复位后，拨正第四腰椎棘突，当即腰部活动改善，前弯腰近90。，直腿抬髙左70。，右70。。十天后复査直腿抬髙双侧均达90。，活动自如。三个月后随访疗效巩固，已恢复原工作。一九七六年十月复诊，恢复正常，无复发。（附图夏-3)牛XX，男，48岁，干部，一九七六年四月二日就诊。病人腰痛伴左下肢麻痛九年，—九六九年曾作椎间盘摘除手术，手术后三个月症状复发，,;腰曲变平，側凸向右，腰活动严重受限，直腿抬高试验左10。，右40。，压颈试验(书，搬颈压胸征(书，咳嗽征(七，坶趾背伸力差，小腿外側皮肤痛觉减退，下肢肌萎缩，肌张力减退，腰部双拇指触诊发现：第四腰椎棘突左偏，棘间隙腰3-4小于腰4^，腰4棘旁放射性压痛^,患椎处韧带钝'厚。第一次施手法后症状略有改養。第二次复査时第四腰椎棘突仍有轻度偏歪，施手法纠正后，直腿抬髙由左10'―80。，右40^—80。，腰部活动基本正常25〉〈25，经二十天观察疗效稳定，病人返回外地原单位。五个月后随访一切恢复正常。（附图1-4〉赵XX，男性，24岁，飞行员，一九七四年一月二十九日就诊。腰痛伴左腿放射痛三个月。病人于一九七三年十一月一次打篮球时腰部扭伤，当即觉腰痛，活动受限，并感左下肢麻木无力。曾去某医院就诊，诊为"腰椎间盘突出症"，经牵引、封闭、理疗两个月，未见好转。捡查：脊柱右侧弯，腰椎生理前凸消失，腰部活动范围受限，颈压试验"，仰卧挺腹试验(十)，咳嗽征^，左坶趾背伸肌力减退，左下肢外侧皮肤感觉过敏，直腿抬高试验左20\右80。，腰4棘突偏右，腰^棘间隙小于腰"棘间隙，腰4棘旁放射性压痛(十)，腰段棘上韧带触之钝厚、压痛(书，左梨状肌压痛(书。诊断为：腰椎间盘突出症(腰"5〉。于一月二十九日行坐姿复位，术后病人即刻感到轻快，左下肢舒展，平卧无不适，直腿抬高试验左70。、右85。，颈压试验(-〉，咳嗽征(-)。经卧床休息配合药物及功能锻炼，至四月三日腰部及患肢症状和体征基本消失，每天能坚持各种锻炼达四小时之久，仰卧拱桥式背肌锻炼可连续40余次，直腿抬高试验左90。、右90、坶趾背伸肌力双侧相等，达临床治愈。出院疗养一个月后归队飞行合格。—九七四年八月四日随访，参加飞行后无不适、，腰部仅在天气变化时有发胀的感觉，自觉疗效比较稳定和巩固。一九七五年八月隨访，自述巳恢复正常，能参加大负荷的高级特技飞行。参加运动会百米赛跑，获第一名，成绩12秒1。贾XX，男性，45岁，工人，一九七一年十二月二十一日就诊。腰腿痛六年，近二十天来加重，大小便困难十五天。一九六五年因肩扛百余斤木料跨沟时摔倒"闪腰"，腰和右腿疼痛，不能翻身，曾诊为"腰肌纤维织炎"、"肥大性脊柱炎"，经热敷、服中药，一个月后恢复工作，但屡有复发。一九七一年十二月二日腰腿再痛，渐加重，行动不便。第四天大小便困难，会阴部麻木，臂部坐床时"似隔一厚垫"，肛门"似夹一木棍"，小腹膨胀。继之，尿闭，大便不通。某医院考虑为"肥大性脊柱炎"、"尿道结石并尿潴留"、"脊髓部肿物待排除"，住院治疗无效。一九七一年十二月十四日经脊髄造影确诊为"腰椎间盘突出症"，曾行"桥式复位"治疗无效。十二月二十一日来我部。捡查：手持拐杖，二人搀扶，起坐、行动困难，会阴部及左足背感觉消失。腰4棘突向左偏；腰3"棘间隙大于腰"3棘间隙；腰4棘突旁压痛明显，并向左下肢放散；腰3至骶：棘上韧带指触钝厚，压痛明显。X线平片示腰4"间隙变窄。脊髄造影示油柱下行至腰4椎体下缘水平完全阻塞，阻塞端呈杯口状；側位油柱于腰4、5椎间隙水平向后移位。诊断为：腰椎间盘突出症（腰4、5、中心型〉。—九七一年十二月二十一日行坐姿复位。术后病人即刻感到较复位前轻松，可伸直腿走路，但咳嗽时左腿仍有串痛。次日，自觉尾骨尖麻木的现象及肛门"似夹一木棍"的感觉减轻，小腹膨胀样痛减轻。尿闭已半月，当晚十二时能滴尿，小便时轻微疼痛。同时便出一小块成形软便。复位后第四天尿已成细线状，无尿痛。第七天腰腿串痛明显减轻，能弃拐走路。十二月三十日病人情况好转，出院休息。一九七二年七月二曰复诊，原臀部坐在床上"似隔一厚垫"、肛门"似夹一木棍"的感觉消失，腰腿无疼痛，小便成线，大便感觉仍欠灵敏。一九七三年十二月四日随访，自述自一九七三年一月已基本恢复正常，自一九七三年五月大便时知觉完全恢复，参加原工种工作，现能步行六、七里地，骑自行车能行五十多华里。检查：腰椎生理前凸存在，无侧弯。颈压试验(-、直腿抬高试验左90。、右90。，拉塞格氏征(-、左小腿外側皮肤痛觉稍迟钝，坶趾背伸肌力较对侧略差，针刺会阴部皮肤感觉仍有减退区〈范围：距肛门的半径为五厘米）。―九七五年三月随访，一切感觉良好。（附图！！!^)付XX，男，63岁，干部，一九七五年八月一日就诊。腰痛伴左下肢串痛一年半。病人轻微外伤后腰痛，二十余天后发生左下肢放散痛，渐加重，经几个医院诊断为"腰椎间盘突出症"，经牵引、按摩，口服中、西药物均无效。一"—就诊时扶拐，一人搀扶，腰部生理弯曲消失，側弯、凸向右側，直腿抬髙试验左第八节椎弓裂及脊椎滑脱症椎弓裂和脊椎滑脱症，据资料占脊柱畸形发病率5X，以第五腰椎多见，其次为第四腰椎，个别亦有多发者。脊椎峡部未能骨化，只以纤维组织相连，在这些纤维组织尚在减退。腰4棘突偏右，腰3"棘间隙大于腰"5棘间隙，患处棘上韧带有条束样剥离,棘突旁放射性压痛^。谂断：腰椎间盘突出症（腰4、5〉。施以脊柱旋转复位后当即腰部活动改善，直腿抬高左80、右80、压颈试验(-)，搬颈压胸试验(-)，咳嗽征(-〗，可弃拐步行。八月十日复诊，疗效巩固，十月四日复诊，基本恢复正常，弯腰、抬腿、行走均不受限。一九七六年十月十六日随访，腰腿功能活动完全恢复正常疗效巩固，无复发。（附图I[-6〉刘X，男，33岁，干部。腰痛伴右下肢串痛十年，近两年余加重。

于十年前由三米高处坠落，双足着地，伤后出现腰伴右下肢串痛，经卧床休息后可以缓解。近两年多症状加重，腰部活动受限，步行五十米后右下肢麻痛剧烈，不能站立，必须下蹲几分钟才能站立、行走，经某医院诊断为"腰椎间盘突出症"，大推拿治疗两次，症状加重，夜间不能眠，一九七六年六月九日来诊。\157捡査：腰部侧弯凸向右侧，腰部活动15〉〈0，压颈试验(十)，搬颈压胸试验(力，咳嗽^0\征(力，直腿抬高试验左60、右双拇指触诊捡查：腰4棘突偏右，腰^棘间隙大于腰"3。棘突旁放射性压痛(书，处韧带剥离呈条束状。X线平片显示脊柱侧弯，椎间隙右宽左窄，后宽前窄（腰"5〉。椎管造影显示碘油柱在腰"5间有压迹。诊为腰4、5椎间盘突出症。治疗：第一次脊柱旋转复位后，腰肌痉挛和腰腿串痛均减轻，直腿抬高试验左80。，右35。。经四次手法，一次右梨状肌封闭，共治疗一个月后自觉腰腿痛消失，可步行5\90义公里，腰部活动恢复25〉〈25，直腿抬高试验左90。，右90。。一九七六年七月二十八日再义30\次拍片，脊柱侧弯消失，腰生理前凸恢复，腰4-3椎间隙大致正常，造影剂通过顺利，腰"5碘柱压迹消失。（附图1-

50。，右70。，压颈试验(十)，搬颈压胸试验^，咳嗽症(书。小腿、足背外側及足底感觉4坚固的时期可无临床症状，称之为椎弓裂。在椎弓裂的基础上，一旦遭受某种程度的夕卜力作用，这些纤维组织受到牵扯，或使受累脊椎的椎体连同以上的脊柱向前滑移，乃弓I起脊椎滑脱，病人可有腰痛和双（单）侧坐骨神经痛以及马尾神经受压的症状，体征。一、应用解剖-在胚胎发育过程中，每个脊椎都是由三个成骨的初发中心所生成，一个中心生成椎体。其它二个中心各形成椎弓的一半。在青舂发育期，又出现五个次发中心，其所形成的骨骺即为添加于椎体的上下骺板及椎间盘，以及添加于棘突和横突的尖端。初发中心发育受阻时，可致成椎弓后面不完全闭合的现象，同时此处的脊慷和脊膜自裂口膨出称之为脊柱裂；椎弓初发骨化―心又在每侧分为两个小骨化中心小体，前者以后变为椎弓根及上关节突，后一中心小体以后发育构成下关节突及棘突，如果前后两个骨化中心小体不发生正常连接，中间为纤维组织所代替，则形成椎弓裂。次发中心的骺板发育受阻时可致成青年期脊柱側突，第六和第七颈椎的横突以及第一腰椎皆可发生畸形而致成颈肋和腰肋。二、临床表现：1.发病年齡30?40岁多见。2，一般均有腰部扭伤史。3，顽固性下腰痛或伴有双（单）侧坐骨神经痛。4，不能久坐、久站及长途行走，劳动后腰痛加重，休息后好转。、尿频、尿急或小便失禁，大便不成形。6，捡査：(！)腰椎曲线前凸加深，腰显短，可有一橫沟纹，（图2-37〕肋缘距髂嵴近，胸骨剑②端坐位双拇指触诊2牧3(或骶0棘突明显高隆，其上一脊椎的棘突向内隐陷，多呈一凹窝（椎体有滑脱时该凹窝加深〉，严重情况，第五腰推的棘突在背部成一凸包，在腰骶关节处呈肿样0髙隆或隐陷的棘突偏歪（偏左或右〉；偏歪棘突旁压痛明显；偏歪棘突上下棘间隙无著变07，X线检査：椎弓裂及轻度的脊椎滑脱，临床确诊需依靠X线检查。(！)前后位，椎弓裂在前后位片上常不易显示。如有明确的峡部裂隙，且当裂隙之平突距耻骨变短。腹部触诊可摸到向前移位的腰椎椎体。一89―图2-37腰椎峽部裂之胰形图2-38椎弓裂图2-39椎弓裂X线斜位相面恰与X线平行时，则可在环形的椎弓根影下看到一密度减低的斜行裂隙，多为两倒，亦可单侧发生。当有明显滑脱时，则滑脱椎体之下缘看不清楚，由于同下位椎体相互重叠，可致局部密度增深，有时呈现新月形浓白影，并与两侧横突阴影相连，形成一"弓形影"。有时可见滑脱椎体之横突与骶椎重叠，棘突向上翘起，与上部腰椎之棘突不在—条线上。、(^)侧位：如有两恻椎弓裂，可在椎弓根的后下方，上下关节突之间，亦即椎间孔的后上角，看到一透明的骨质裂隙。（图2-38〉裂隙的宽度与是否.有滑脱及滑脱的轻重有关，位移愈明显则X线显示裂隙越宽。明显的脊椎滑脱在側位片上易显示。病程较长者，在骶椎的前方可有骨质增生硬化、骨赘形成以及腰骶关节变?夹等继发性改变。比较轻微的脊椎滑脱往往需要仔细研究方能决定，有时可采用卧位与直立位，或过伸位与过屈位摄片对照。对确定是否有脊椎滑脱以及其滑脱程度介绍二种简单而常用方法：人.迦尔兰氏法：如第五腰椎以上的椎体有滑脱，可根据邻近椎体前后缘的关系来测定。如系第五腰椎滑脱，则可自第一骶椎之前上缘向骶椎平面作一垂线，正常或仅有椎弓裂而无滑脱者，第五腰椎椎体之前下缘位于垂线后方约1?8毫米。当有滑脱时，第五腰椎前下缘则与垂线接触或在垂线前方，即为迦尔兰氏征阳性。迈尔丁氏法：此法简单，将第一骶椎上面纵分为四等分。正常第五腰椎后下缘与第一骶椎之后上缘构成一连续的弧线。当有滑脱时，第五腰椎前移，根据第五腰椎后下缘在骶椎上之位置，分别称为一度、二度、三度或四度移位。―90―(^)斜位：对诊断椎弓裂是最好的投照位置，因为单镧峡部裂在正侧位片上不易看到，而在斜位片上甚易显示。正常椎弓附件所显示的影象似一"猎狗"形。（图2-39〉狗嘴为同側橫突，耳为上关节突，眼为椎弓根的纵切面，前腿为下关节突，颈部即为关节间部或呋部，狗体为椎弓，狗的后半部是对侧的椎弓及上下关节突。如有椎弓裂，则在猎狗颈部可见一带状密度减低的裂隙、黑影、碎裂的小骨块或硬化，形象称为狗脖子戴项链。如有脊椎滑脱，则因橫突及上关节突随椎体前移，形似猎狗被砍头。因椎弓裂有的是单側的，一般需拍左右两倆斜位片。三、发病机理的探讨-正常人体腰骶部有一夹角（腰3椎体纵轴线与骶骨纵轴线的交角称为腰骶角，正常为120。?140。〉，致使作用于第五腰椎椎弓峡部的剪刀力很大，临床观察绝大多数峡部裂病人，腰椎曲线异常，前凸加深，甚至局部成一凹窝。人体是个对立统一的整体。对待疾病的认识，不但要看到致病因素、畸形和发病的—个方面，还要看到机体修复、适应、代偿的另一个方面；既要把人体看成对立统一的整体，又要着眼于病变部位的特殊体征及其因果关系。在椎弓完整时，椎体间力的传导赖于椎间盘、关节突关节和椎间韧带。椎弓裂病人峡部裂隙横跨患椎上、下关节突之间使单个脊椎分为前后两部（前部包括椎体、椎弓根、横突、上关节突；后部包括椎板、下关节突和棘突)，并以纤维软骨组织充填，直接影垧了椎间力的传导，峡部软组织缓冲了来自上《或下）关节突的力量。这样在脊椎的连结中就存在一个缺陷，对构成正常脊柱连结和脊柱内外平衡是一个薄弱环节。随着峡部裂隙的形成，为适应椎间力的传导，患椎在与上、下位椎体的连结上和互相关系上起了相应的变化，以使脊柱稳定。1.患椎后半部上翘，腰椎曲线前凸加深。人体直立姿势时，重心轴线（由第一颈椎前缘垂直向下至第一腰椎时亦经其前缘，然后经腰椎体之中心部向下，经大粗隆、膝关节中部，直至踝关节前缘为止）后移。正常骶骨与水平面成45。角，在直立和端坐位时体重传至下腰椎和骶椎时有一前傾分力，上位椎体的下关节突推挤下位椎体的上关节突向前下滑移，有赖于椎间韧带（尤其是前纵韧带、黄韧带、椎间关节襄〉、椎间盘的张力、后关节的压力、椎板的完整性相脊柱周围的肌肉张力而形成特定的腰前凸生理弯曲，以适应生理功能的需要。当峡部裂时，相邻椎体内外平衡发生适应代偿性变化，患椎后半部上翘，腰前凸加深，重心轴线后移，以使推挤患椎向前下滑移的分力同样后移，被推挤的椎体被腰椎或骶椎的前沿所阻挡，充分发挥了骶椎及前纵韧带的保护作用，使其不易滑脱，若腰曲前凸过深则为失偿表现转化为病理状态，出现临床症状。-2^随着重心轴线后移，依其后移程度不同，尚可出现以下改变：患椎椎体后缘着力增强而变成楔形椎体；关节峡部承受压力增强，形成骨性深凹；关节突关节面增生硬化；椎间盘变窄，相邻椎体缘硬化；椎间韧带肥厚，承受负荷力量增强；腰背肌和腹肌发生相应变化等。由此可以看出，虽然峡部裂属腰骶部畸形性疾病，但由于人体有敏锐、协调的适应能力，常不出现显著临床症状。"矛盾着的对立面又统一，又斗爭，由此推动事物的运动和变化。"脊柱内外平衡的代偿是有条件的、暂时的、过渡的，因而是相对的，与失偿往往在适宜外力作用下可以互相转化。峡部裂病人无症状时，脊柱腰段生理弯曲虽然略有变化，但在前后位观椎体棘突的顶线相连成一直线，患处无压痛，即使患椎棘突上有一深凹，X线片示患椎椎体滑脱，这时病人为适应脊柱曲线的改变，产生一系列的代偿变化，而常常并不表现出临床症状。由于暴力损伤或不协调的外力作用于患椎破坏了患处力的适应平衡，表现峡部裂的前后两部分或与上位（或下位）脊椎相对位置略有变化。端坐位双拇指触摸时除峡部裂腰椎曲线特殊体征外，同时可触及患椎棘突或上位〔下位）脊椎棘突偏歪。这样，作甩于患椎峡部软组织就有一个扭曲力或伸张力（上、下位脊椎棘突偏歪可改变其关节突关节与患椎峽部的力平衡关系）使其产生不同程度的损伤，因此可波及患椎椎间孔及神.经根，临床除表现为持续性下腰部酸痛外还有根性症状及体征。确定诊断后&手法将患椎后部或上、下位脊椎棘突拨正，恢复原脊柱力的平衡关系，去除峽部软组织的扭曲力或仲张力，组织结构.恢复常态，不压迫脊神经根或马尾神经，临床症状、体征就可消失。当患椎椎体滑脱时，常合并椎体旋转、椎管的矢状径拉长，峡部软组织受到较大的牵拉而使其仲张或损伤，造成下腰酸胀不适，劳累后加重，卧床休息可有好转。椎体旋转后，使患椎前后两部或与上、下位脊椎关系位置发生变化，峡部软组织再承受一扭曲力，使椎管横径变小，造成继发性椎管狭窄，可压迫马尾神经，临床上出现马尾性间歇性跛行，常自诉不能走远路、有的只能走百余米（或几十米）就要休息，否则下肢麻木、发胀、疼痛，不能提腿，蹲下休息片刻（几分钟）即能缓解，有的则以骑自行车代替长途行走为特点，（在站立和行走时有轻度腰前突增加，进一步减少了椎管内容积，因而阻碍神经组织在椎管内的滑动，神经组织因受到牵扯而影响它的微血管循环，结果延迟神经传导。在坐位、下蹲或骑自行车时脊椎立即恢复轻度后突，椎管内容积增加，血液循环得到改善，症状立即缓解。有人发现在髓腔造影时出现的梗阻可由于弯腰或于卧床休息后造影剂能通过而证实上述观点〉。这与血栓闭塞性脉管炎的症状极为相似，但此类病人下肢动脉搏动良好。―92―峡部裂伴椎体滑脱时，常因影响椎管的容积或限局性椎管狭窄压迫剌激骶神经拫及骶部渲物神经；伴发椎间盘突出时可压迫相应神经根或马尾神经；向前滑脱的椎体直接压迫、刺激降结肠直肠，影响膀胱容量，临床上常可出现顽固的下腰痛伴单（双〉侧坐骨神经痛及尿频、尿急、或小便失禁、大便不成形等症状。四、治疗：治疗原则与复位手法和腰椎间盘突出症基本相同（见前篇腰椎间盘突出症坐姿复位手法"术中拇指拨动偏歪的棘突时，应向对侧水平方向用力（该力为一分力较腰椎间盘突出症复位手法力弱，适于峽部不连病人)，棘突拨正后病人症状体征多即刻减轻，经休息和理疗（包括弯腰压腹及仰卧起坐锻炼、腰背肌锻炼）可临床治愈心一般情况下慎用手术疗法。五、新旧方法的对比-以往大部分学者认为峡部裂使"脊柱失其稳固性是引起下腰痛的主要原因"，久之会致脊椎滑脱而引起更严重的症状。在治疗上，中医对此病"严禁推拿"，认为推拿必使滑脱加重，招致所谓使人"散架"的严重后果。西医则在"裂"上下功夫。国内多采取植骨融合固定术。但对何时固定最适宜，各家意见不一。有的主张早期手术，认为既使无位移发生，也应施行手术固定。有的主张在无滑脱前宜配带围腰，待发生滑脱后再手术固定。但不管手术迟早，均认为"如无特殊情况〖年龄太大或其它疾病不适于外科手术者）一律应采用植骨固定术。"为了提髙疗效，人们一直在寻求新的手术方法稳定脊柱。由最早的后路植骨固定术，发展到前路植骨及新近的侧路植骨；由单纯的长条碎骨植骨发展到关节突螺丝固定加植骨固定及最近的椎间融合等方法。各家手术疗效不一。总的看来术后部分病人症状消失，大部分缓解，少数无改变。有的甚至经过几次手术，效果仍不理想。近年来我们在临床实践中发现许多现象用原观点难以解释，如有的人有"裂"而无症状，常在腰部外伤后出现症状而延绵不愈；许多病人虽有"裂"，但仍可参加强体力劳动，如我国某著名举重运动员虽患峡部裂，多年来仍能连续几次打破世界纪录,临床症状并不与滑脱程度一致，一个有二、三度滑脱的病人，可无显著症状，而仅有轻度滑说或仅有峡部缺损者，却有相当明显的腰痛；此类病人大都有特殊腰型如腰前凸加大，阶梯状棘突排列等；出现症状的峡部裂病人除特殊腰型外，多可发现患椎前后两部、或与上、下位椎体发生微细解剖位置的变化，经施手法治疗后多有立竿见影之效等；……复习文献了解国人对峡部裂的认识、治疗和疗效等问题的研究，面对这些临床现象，给我―93―们提出了要通过现象看本质、进一步探讨峡部裂发病机理的课题。通过实践，我们感到以往多重视内在平衡薄弱造成脊柱不稳的一面，未重视脊柱外在平衡可以通过锻炼而有"加固"、"稳定"内在平衡的一面。所以，在非手术治疗中，只注意了配戴腰围，加强外固定，其结果更不利于外在平衡的代偿适应，不利于脊柱的稳定，更易出现滑脱或临床症状。只看到峡部裂和脊柱滑脱这个表面现象，未用对立统―的观点去分析研究峡部裂产生后，脊柱内外平衡发生的一系列适应代偿变化，所以在手术治疗上必然把"裂"作为引起临床症状的唯一原因，把用椎体间植骨融合以使脊柱稳定作为治疗的根本目的，这就忽略了人体适应代偿机能，不能很好地反映出事物的本来面目，就容易造成治疗上的片面性。"唯物辦证法认为外因是变化的条件，內因是变化的棵据,外因通过內因而3(6作用。"椎弓裂病人在脊柱连结和脊柱内外平衡中存在薄弱环节，故此处易受损伤，尤其当年长、椎间盘及椎间韧带发生退变后，一个轻微的外力或遇适宜暴力作用于局部，就会破坏脊柱的代偿性内外平衡关系而呈现一系列临床表现。在峡部裂病入临床发病中抓住脊柱内外平衡失调这一主要矛盾进行诊治，尽管峡部裂隙或椎体滑脱依然存在，同样能取得满意疗效。绝大多数病人勿需手术治疗，即可达临床治愈。附：典型病例介绍郭XX，女，39岁，工人，一九七五年八月六日就诊。九个月来腰痛伴双下肢麻痛，不能走路，近二十天加重。病人一九七四年十二月不慎扭腰。疼痛向双下肢放散。腰部活动受限。经常出现尿急、"尿裤"，便稀，不成形等。不能走长路，行走时大腿"发沉"。每走二十步就要蹲下休息片刻，方能再走。先后经许多医院诊断为"第五腰椎呋部裂伴椎体I0滑脱"，均建议手术治疗。检査：腰部活动明显受限。前弯腰两手指尖离地40厘米。后伸109左右。侧弯20\直腿抬髙试验右侧30。、左俩加9。双拇指触诊：第四腰椎觫突隐陷、偏右。第五腰椎、第一骶椎棘突高隆。第五腰椎II突上方形成一明显的凹窝。棘上韧带钝厚、压痛（^)。X线平片：一九七五年八月四日示第五腰椎双侧峡部裂，第五腰椎椎体向前I'滑脱。治疗：一九七五年八月六日施手法拨正偏歪棘突。当即前弯腰双指尖距地30厘米。直颳抬高试验：左4(3。、右45。。―九七五年八月十六日复诊：术后腰部和左下肢"困痛"明显。四天后原左腿发麻现象消失,可以平卧。大腿沉重感减轻。能走一里路。前弯腰双指尖距地20厘米。直腿抬髙试验左70。、右75、一九七五年八月二十二日复诊：右颶恢复正常。左腿陴趾轻度麻木。走十分钟仍可再走。尿急、尿失禁现象消失，大便成形。前弯腰双指尖距地15厘米。直腿抬髙试验左85\右90、检査腰部情况良好。—九七五年九月二十六日复诊：临床症状基本消失。前弯腰双指尖距地15厘米。直腿拾髙试验双侧均90。。第五腰椎棘突上凹窝明显变浅。X线片示：第五腰椎椎体滑脱也有恢复，椎体后缘平直。一九七五年十二月十一日信访，自述：疗效很好，临床症状消失，已恢复原工作，(附图1^-1〉刘XX，男，42岁，干部，一九七六年三月廿九日就诊。七年多以来腰痛伴双下肢痛，行走困难。病人于一九六九年六月训马时不慎扭腰，次日即不能起床。整个左下肢疼痛剧烈，说话、咳嗽时疼痛加重。不能翻身。在本单位注射"止痛针"，吃"跌打丸，和^保太松"等药，半月后慢慢下床活动。但仍有腰痛伴双下肢痛，'以左側为重。经某医院按"坐骨神经痛"诊治无效。走路稍多即感腿麻、胀、疼痛、无力。自一九七〇年以来，长期稀便，次数增多，（每日三、四次。〉大便镜检（-）。经消化道钡餐造彩亦无阳性发现。一九七四年九月乘汽车挤了腰部，致使腰、腿痛加重。.每夜常痛醒三、四次。双下肢无力，每行走100?200米就需坐下或搏下休息片刻，方可再走。一九七五年初小便频数、尿急、失禁。尿常规检查(-、经腰部拍片确诊为腰5峡部製伴I。滑脱。建议手术治疗，始来我处就诊0捡査：行走明显坡行。下腰部前凸加深。咳嗽症^。双拇指触诊发现腰3棘突隐陷，骶部高隆，腰3棘突偏左，有放射性压痛。棘上韧带钝厚，弹性差。錄间隙无明显改变，直腿拾髙试验左30\右45。。腰前屈指尖距地31厘米，X线片斜位片示，腰5双側峡部裂。側位片示：腰5椎体向前"滑脱。诊断：腰5峡部裂伴椎体I"滑脱。治疗：施坐姿脊柱旋转复位法，拨正偏歪的腰3觫突,理顺韧带。治疗后当即感腰